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胸水、腹水超声检查报告单

一、基本信息

患者姓名：[XXX]

性别：[男/女]

年龄：[XX]岁

住院号/门诊号：[XXX]

检查日期：[XXXX年XX月XX日]

检查时间：[XX时XX分]

申请科室：[呼吸内科/消化内科/肿瘤科等]

申请医师：[XXX]

检查部位：胸腔、腹腔

临床诊断：[待查/肝硬化/肺部感染/恶性肿瘤等]

超声仪器型号：[GELogiqE9/PhilipsEPIQ7等]

探头类型：[凸阵探头（频率3.5-5.0MHz）/线阵探头（频率7.5-10MHz）]

二、检查方法

患者取仰卧位、侧卧位及坐位，多切面扫查胸腔（双侧锁骨中线、腋前线、腋中线、肩胛线第2-12肋间）及腹腔（肝周、脾周、脾肾隐窝、肝肾隐窝、盆腔、肠间隙），测量积液最大深度，观察积液内部回声特征，评估胸膜、腹膜及邻近脏器形态变化，CDFI探查积液内及周边血流信号。

三、超声表现

（一）胸水表现

左侧胸腔：于[锁骨中线第X肋间/腋中线第X肋间/肩胛线第X肋间]探及液性暗区，最大深度约[XX]mm（坐位测量，以肺下界为基准）。液性暗区内部：[清晰无回声/透声差，内见细弱点状回声漂浮/可见条索状分隔光带，分隔较薄/较厚，活动度[好/差]/局部见不规则实性回声团，与胸膜相连，形态欠规则]。胸膜：[光滑，厚度正常（＜3mm）/局部增厚，厚度约[XX]mm，回声[均匀/不均匀]，未见明显占位性病变/探及[XX]mm×[XX]mm低回声结节，边界欠清，形态不规则]。肺组织：受压[不明显/轻度受压，肺组织局部含气减少/明显受压，肺不张，肺内见[斑片状高回声/条索状高回声]，提示炎症/纤维化改变]。

右侧胸腔：[未探及明显液性暗区/探及液性暗区，特征同左侧，最大深度约[XX]mm，内部回声[描述同左侧]]。

CDFI：胸水内[未探及明显血流信号/分隔光带上探及少量星点状血流信号，RI=[XX]]。

（二）腹水表现

腹腔积液分布：肝周探及液性暗区，最大深度约[XX]mm；脾周探及液性暗区，最大深度约[XX]mm；肝肾隐窝探及液性暗区，最大深度约[XX]mm；盆腔（膀胱直肠陷凹/子宫直肠陷凹）探及液性暗区，最大深度约[XX]mm；肠间隙[未探及明显液性暗区/探及散在液性暗区，最大深度约[XX]mm]。

腹水性质：液性暗区[清晰无回声，透声好，后方回声增强/透声差，内见细密点状回声，随体位改变缓慢流动/可见多发纤细分隔光带，分隔走行[规则/不规则]，活动度[可/差]/局部见团块状实性回声，与肠管/腹膜相连，形态[规则/不规则]]。

腹膜与脏器：腹膜[光滑，厚度正常（＜2mm）/弥漫性增厚，厚度约[XX]mm，回声[均匀/不均匀]，呈“地毯征”改变/局部探及[XX]mm×[XX]mm结节，边界不清]；肝脏[大小正常/增大/缩小，形态规则/欠规则，包膜光滑/毛糙，实质回声均匀/不均匀，未见明显占位/探及[XX]mm×[XX]mm低回声/高回声结节，考虑肝硬化结节/转移瘤]；脾脏[大小正常/增大，厚度约[XX]mm，实质回声均匀，未见明显异常]；胆囊、胰腺、肾脏[未见明显异常/描述具体异常，如胆囊壁增厚、胰腺回声增粗等]。

CDFI：腹水内[未探及血流信号/分隔光带或实性回声团内探及少量血流信号，RI=[XX]]。

四、超声提示

双侧/左侧/右侧胸腔积液（少量/中量/大量），考虑[漏出液可能（如心功能不全/低蛋白血症）/渗出液可能（如感染/结核）/血性积液不除外（如肿瘤/外伤）]，建议结合临床及实验室检查进一步明确。

腹腔积液（少量/中量/大量），伴/不伴腹膜增厚/腹腔内实性回声，考虑[漏出液（如肝硬化/肾病综合征）/渗出液（如腹膜炎）/恶性积液可能（如腹腔转移瘤）]，建议必要时超声引导下穿刺活检+积液常规、生化、细胞学检查。

肝脏回声不均匀，考虑肝硬化改变，请结合病史。

脾大，请结合临床。

五、检查医师信息

检查医师签名：[XXX]

审核医师签名：[XXX]

报告生成时间：[XXXX年XX月XX日XX时XX分]

备注：本报告仅对本次检查标本负责，解释权归本超声科所有，需结合临床综合判断。