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2025年精神科症状诊断挑战考试及答案解析

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.患者主诉“脑子里有两个声音在吵架，一个让我跳楼，一个让我报警”，但否认声音来自外界。最可能的症状是：

A.思维插入

B.评论性幻听

C.命令性幻听

D.假性幻听

答案：D

解析：幻听根据来源可分为真性（来自外界空间）和假性（来自脑内，无明确空间定位）。题干中“脑子里有声音”提示假性幻听；评论性幻听（B）强调声音对患者行为进行实时评价，命令性幻听（C）侧重指令性内容，均不符合“吵架”的描述；思维插入（A）指患者认为他人思想被强行塞入，与“声音”无关。

2.患者表现为持续2周情绪低落，兴趣减退，早醒3小时，自觉“活着是家人负担”，但否认自杀计划。最符合以下哪项诊断标准中的核心症状？

A.恶劣心境

B.重性抑郁发作（单次）

C.适应障碍伴抑郁心境

D.双相障碍抑郁发作

答案：B

解析：重性抑郁发作（DSM-5-TR）需至少2周内存在≥5项症状，核心症状为情绪低落或兴趣减退，伴睡眠障碍（早醒）、无价值感等。恶劣心境（A）病程需≥2年；适应障碍（C）需明确应激源且症状在3个月内出现；双相抑郁（D）需有躁狂/轻躁狂发作史，题干未提及。

3.17岁学生因“上课突然站起尖叫，称‘天花板在滴血’，持续10分钟后恢复正常，事后不能回忆”就诊。神经系统检查无异常。最可能的诊断是：

A.癫痫精神运动性发作

B.分离性抽搐

C.惊恐发作

D.短暂精神病性障碍

答案：A

解析：癫痫精神运动性发作（颞叶癫痫）可表现为感知觉异常（如幻视）、自动症，发作后遗忘，神经系统检查可能无阳性体征（需结合脑电图）。分离性抽搐（B）多有心理诱因，发作时意识保留或过度换气；惊恐发作（C）伴心悸、出汗等躯体症状，持续时间短（数分钟）；短暂精神病性障碍（D）需精神病性症状持续≥1天且≤1个月。

4.患者坚信“同事在水里下了慢性毒药，我每天尿的颜色都是证据”，多次送检尿液均阴性仍不改变想法。该症状属于：

A.关系妄想

B.被害妄想

C.物理影响妄想

D.疑病妄想

答案：B

解析：被害妄想（B）核心是坚信自己被攻击、迫害；疑病妄想（D）侧重坚信患严重疾病（如癌症）；关系妄想（A）指将无关事物关联到自身（如认为广播在骂自己）；物理影响妄想（C）指认为被仪器控制。题干中“下毒”符合被害妄想。

5.65岁男性，近3个月记忆力进行性减退，常忘记关煤气，出门找不到家，计算力下降（100-7=86），但能准确回忆30年前婚礼细节。最可能的辅助检查异常是：

A.甲状腺功能减退

B.头部MRI示海马萎缩

C.血清维生素B12降低

D.脑电图广泛θ波

答案：B

解析：阿尔茨海默病（AD）多见于老年，表现为情景记忆（近期记忆）减退、执行功能下降（计算力），远期记忆保留。头部MRI示海马、内侧颞叶萎缩是AD的典型影像学表现。甲状腺功能减退（A）多伴淡漠、乏力；维生素B12缺乏（C）可致巨幼细胞贫血及神经症状；脑电图广泛θ波（D）可见于多种脑病，但特异性低。

二、案例分析题（每题15分，共45分）

案例1

患者女，28岁，教师。主诉：“情绪高涨、话多1个月，易激惹3天”。现病史：1个月前无明显诱因自觉“脑子变快了”，备课效率提高（平时备2小时的课现在半小时完成），主动报名主持学校活动，认为“我天生是当校长的料”；夜间仅睡3小时仍精力充沛，花钱大手大脚（网购2万元化妆品未拆封）。3天前因同事说“你最近太吵了”，突然摔椅子，骂对方“没见识”。既往史：2年前曾因“情绪低落、不想上课、早醒1个月”就诊，未服药自行缓解。家族史：母亲有“抑郁症”史（具体不详）。精神检查：意识清，语速快（打断医生提问），自我评价高（“我比院长还聪明”），情感反应与内心体验一致（谈及被同事否定时愤怒），无幻觉、妄想。

问题1：最可能的诊断是什么？需满足哪些诊断标准？（5分）

答案：双相I型障碍，目前为躁狂发作。需满足DSM-5-TR中躁狂发作标准：①明显异常的持续性情绪高涨/易激惹≥1周（或需住院）；②至少3项症状（活动增多、言语增多、睡眠需求减少、自我评价过高、注意力分散、过度参与高风险活动）；③症状导致社会功能损害；④排除物质/躯体疾病所致。

问题2：需与哪些疾病鉴别？鉴别要点是什么？（5分）

答案：需鉴别：①甲状腺功能亢进（躯体疾病）：查甲状腺功能（TSH、FT3/FT4），甲亢多伴心悸、手抖、体重下降；②物质/药物诱发的躁狂（如抗抑郁药、皮质激素）：追问用药史（患者未提及用药）；③分裂情感性障碍：需精神病性症状与心境症状同时存