康复期患者家庭护理支持方案.docVIP

youx

youx

PAGE#/NUMPAGES#

youx

康复期患者家庭护理支持方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

短期（1-2年）：建立康复期患者家庭护理分层支持体系，覆盖术后、慢性病康复人群，家庭护理需求评估率≥98%，家属基础护理技能掌握率提升40%，患者居家不良事件下降35%。

中期（3-5年）：构建“需求评估-支持供给-训练指导-随访跟踪”闭环体系，90%以上患者实现居家规范康复，功能恢复达标率提升30%，形成3个专项（术后伤口护理、慢性病康复训练、老年失能照护）支持模式。

长期（5-10年）：建成区域康复期家庭护理支持标杆，患者康复周期缩短20%，再入院率下降50%，形成“医院-社区-家庭”协同支持长效机制，服务水平达行业先进。

（二）定位

适用于各级医疗机构康复科、外科、内科及社区卫生服务中心，针对康复期居家患者（术后康复者、慢性病恢复期患者、老年半失能/失能者），聚焦“家庭护理技能赋能、康复训练指导、突发情况应对”。不涵盖急性期抢救，术后患者侧重“伤口护理与活动能力恢复”，慢性病患者侧重“病情监测与生活方式指导”，老年失能者侧重“压疮预防与基础照护”；认知障碍患者需专项调整，本方案为通用型家庭护理支持框架。

二、方案内容体系

（一）家庭护理需求多维度评估

评估维度：涵盖4大核心维度——患者状态（功能障碍程度、康复进度、并发症风险）、家庭条件（居住环境安全性、照护空间）、家属能力（照护经验、技能掌握度）、支持需求（培训形式、上门服务频次），评估全面性≥98%。

评估工具：患者出院/转入康复管理1周内完成首评，每2周复评1次；结合“量表评估（巴氏指数BI、家属照护能力量表FCTI）+上门勘察/访谈”，评估准确率≥95%。

支持档案：建立“康复期家庭护理电子档案”，记录评估结果、支持措施、康复进展，随康复周期实时更新，数据完整性≥98%，为个性化支持方案提供依据。

（二）分层分级支持内容

基础层支持（家属无照护经验、患者轻度功能障碍）：提供“入门级支持”，内容包括患者日常照护（清洁、喂食、体位变换）、基础体征监测（体温、血压测量），社区每月上门指导1次，线上培训2次，基础技能掌握率≥90%，居家安全隐患消除率≥85%。

进阶层支持（家属有基础经验、患者中度功能障碍）：提供“专项支持”，术后患者指导伤口护理（渗液/红肿识别、敷料更换）与渐进式活动（床边坐起→站立→行走）；慢性病患者指导血糖/血氧监测与用药协助（胰岛素注射配合、服药提醒），社区每10天上门1次，线上培训3次，专项技能达标率≥85%，康复训练合规率提升40%。

高阶层支持（家属经验不足、患者重度功能障碍/失能）：提供“强化支持”，老年失能者指导压疮预防（气垫床使用、每2小时翻身）与营养支持（鼻饲护理、饮食搭配）；认知障碍患者指导行为干预（情绪安抚、防走失措施），社区每周上门2次，配备家庭护理助手（按需），高危事件发生率下降40%，患者舒适度评分提升35%。

（三）多样化支持实施形式

上门指导：社区护士/康复师上门开展“一对一实操教学”（如伤口换药示范、康复器械使用）；评估并改造家庭环境（如加装扶手、清理障碍物），上门服务满意度≥92%，环境改造达标率≥85%。

线上培训：开发“家庭护理线上课程库”（含视频教学、图文手册），覆盖伤口护理、康复训练等内容；开通线上咨询通道（微信/APP），24小时内响应家属疑问，线上课程学习率≥90%，咨询问题解决率≥95%。

工具支持：为家庭配备“康复护理包”，基础包含血压计、体温枪、伤口护理用品；进阶包增加康复训练器械（握力器、助行器）；失能患者专属包含气垫床、翻身枕，工具使用率≥85%，辅助康复效果提升30%。

（四）康复训练家庭指导

基础训练指导：针对所有患者开展“适应性训练”，如腹式呼吸训练（改善肺功能）、关节活动训练（预防肌肉萎缩），制定“每日训练计划”（每次15-20分钟，每日2次），社区通过视频抽查训练情况，训练完成率≥85%。

专项训练指导：术后患者开展“功能恢复训练”（如膝关节置换术后直腿抬高训练）；脑卒中恢复期患者开展“肢体功能训练”（如患侧上肢抓握训练、下肢负重训练），康复师每周线上督导1次，每月上门调整训练方案1次，功能恢复达标率≥80%。

训练安全管控：明确训练禁忌（如术后早期避免过度负重、血压＞160/90mmHg暂停训练）；指导家属观察训练中异常反应（如头晕、疼痛加剧），及时暂停并反馈，训练不良事件发生率≤3%。

（五）突发情况应对支持

应急培训：开展“居家应急处置培训”，内容包括伤口出