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方案资料

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方案资料

脑卒中后遗症期居家护理方案

（适用周期：脑卒中发病6个月后，长期居家护理阶段，核心目标：通过系统化居家护理，维持患者现有功能（肢体活动、语言、吞咽等），预防并发症（压疮、深静脉血栓、跌倒等），提升患者日常生活自理能力，指导家属掌握居家护理技能，帮助患者适应家庭生活，改善生活质量）

一、护理目标

核心监测：覆盖基础生命体征、功能状态、并发症风险，监测完成率100%，异常情况（如血压骤升、跌倒倾向）干预响应时间≤20分钟；

功能维持：护理期间，患者肢体肌力、语言沟通、吞咽功能无明显倒退，日常生活自理能力（如穿衣、进食、如厕）维持现有水平或轻度提升；

并发症预防：压疮发生率≤2%，深静脉血栓发生率≤1%，跌倒发生率≤3%，无因护理疏漏导致的严重并发症（如肺部感染、泌尿系统感染）；

家属指导：方案实施2周内，家属能独立完成基础护理（如肢体康复训练、皮肤清洁），掌握并发症识别与应急处理方法，指导合格率≥95%。

二、监测内容与频率

（一）基础与功能状态监测（每1-7天开展）

基础生命体征：①血压：每日早晚各测1次（坐位休息5分钟后测量，目标值≤140/90mmHg，糖尿病/肾病患者≤130/80mmHg），记录波动情况；②心率/血氧：每周测2次（心率60-100次/分、血氧饱和度≥95%），异常时增加监测频率；③体温：每日测1次（正常36-37℃，＞37.3℃提示可能感染，需排查原因）。

功能状态监测：①肢体活动：每周评估双侧肢体肌力（0-5级）、关节活动度（如肩关节外展、膝关节屈伸，记录受限程度），能否自主完成翻身、坐起、行走；②语言沟通：每周评估语言表达（能否说短句、回答问题）、理解能力（能否听从简单指令），使用沟通工具（如沟通板）的熟练程度；③吞咽功能：每日观察进食有无呛咳（尤其是流质食物），每周评估饮水试验（Ⅰ-Ⅱ级为正常，Ⅲ级及以上需调整饮食）。

（二）并发症与安全监测（每2-7天开展）

并发症监测：①压疮风险：每2天检查骨隆突处皮肤（骶尾部、足跟、肩胛部）有无发红、硬结，长期卧床者增加至每日1次；②深静脉血栓：每周观察下肢有无肿胀（双侧小腿周径差＞2cm提示异常）、疼痛，触摸足背动脉搏动（减弱或消失需警惕血栓）；③感染风险：每周检查口腔（有无溃疡、异味）、会阴部（有无红肿、分泌物），观察尿液颜色（浑浊提示可能尿路感染）、痰液性状（黄脓痰提示肺部感染）。

安全监测：①跌倒风险：每日评估居家环境安全（地面是否干燥、有无障碍物、扶手是否稳固），每周评估患者平衡能力（单腿站立时间＜5秒提示平衡差）；②用药安全：每日检查患者服药情况（有无漏服、错服，如降压药、抗血小板药），记录药物不良反应（如阿司匹林致胃肠道不适）。

（三）高危预警监测（出现以下情况立即开展）

基础预警：血压骤升＞180/110mmHg或骤降＜90/60mmHg、心率＞120次/分或＜50次/分，伴头晕、胸痛，提示心血管异常，立即休息并监测，必要时就医；

功能预警：肢体肌力突然下降（如从3级降至1级）、语言功能倒退（从能说短句变为失语），排查脑卒中复发，立即完善头颅CT；

安全预警：出现跌倒后肢体疼痛、活动受限（怀疑骨折），或进食呛咳加重伴呼吸困难（怀疑吸入性肺炎），立即停止活动，拨打急救电话。

三、针对性护理措施

（一）分维度居家护理（含操作步骤、量化标准）

1.评估与准备（核心：明确需求、优化居家环境）

操作步骤：①需求评估：入院时或居家访视时，通过日常生活能力量表（ADL）评估自理能力（穿衣、进食、如厕等10项，总分100分，＜60分需重点协助），明确护理重点；②环境改造：卧室床边安装扶手（方便翻身、坐起），卫生间加装防滑垫与扶手（预防跌倒），地面清除电线、杂物，光线调整至柔和不刺眼；③用品准备：根据功能需求备助行器（行走困难者）、轮椅（无法行走者）、防滑鞋、进食辅助工具（如带吸管的杯子、防滑餐垫）、药物收纳盒（按早中晚分装）。

量化标准：需求评估准确率100%，居家环境改造达标率≥95%，护理用品准备齐全率100%，无因环境或用品问题致安全风险。

2.核心护理措施（按护理重点分类，含操作步骤）

（1）肢体功能维护（预防肌力减退、关节僵硬）

操作步骤：①被动训练（卧床/肌力0-2级者）：家属每日协助完成肢体被动活动，每个关节按“屈-伸-内收-外展”顺序活动，每个动作保持5秒，重复10次（如肩关节外展至90°、膝关节屈伸至120°），避免过度用力致关节损伤；②主动训练（肌力3级及以上者）：指导患者自主完成训练，如床上翻身（每日3-4次）、坐起（