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方案资料

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方案资料

慢性肾衰竭患者长期管理护理方案

一、护理目标

核心监测目标：指导医护与家属掌握全周期监测方法，及时识别肾功能恶化（血肌酐年升幅＞10%）、并发症（心衰、感染等）早期信号，轻度肾损伤患者异常识别率≥90%，中重度患者并发症发生率控制＜30%，延缓肾功能进展。

功能维持目标：通过分层干预，轻度患者维持正常生活能力（如轻家务、散步），中度患者自主完成个人护理（穿衣、洗漱），重度透析患者（含血透、腹透）透析充分性达标率≥85%，避免因疾病致功能退化。

康复促进目标：轻度患者通过饮食、运动管理维持体重稳定（波动＜1kg/月），中度患者体力耐受度逐步提升（活动时长从10分钟增至15分钟），重度患者肌肉萎缩发生率＜5%，提升生活质量。

家属赋能目标：使家属掌握监测方法（如血压、尿量记录）、护理操作（透析通路保护、用药协助）、应急处理，护理执行准确率≥90%，形成“医疗-家庭”长期管理模式，提升患者依从性。

二、监测内容与频率

（一）基础监测（所有肾损伤程度通用）

肾功能与代谢指标

核心指标：轻度患者每2周查血肌酐、尿素氮，中度每周1次，重度每3天1次；每月查内生肌酐清除率（GFR），作为分期与治疗调整依据；每3个月查尿酸（＜420μmol/L）、血糖（空腹3.9-6.1mmol/L），避免高尿酸、高血糖加重肾损伤。

电解质：每周查血钾（3.5-5.5mmol/L）、血钠（135-145mmol/L），轻度患者每月查血钙（2.2-2.7mmol/L）、血磷（0.81-1.45mmol/L），中重度患者每2周1次，预防电解质紊乱。

全身状态与生活监测

生命体征：每日测2次血压（＜130/80mmHg）、心率（60-100次/分）、体温（36-37.2℃），透析患者透析前后加测1次；每日记录尿量（1000-2000ml/日），尿量骤降＞30%时排查肾衰加重。

营养与睡眠：每周测体重（固定时间、穿着），每月查血清白蛋白（≥35g/L）、血红蛋白（≥100g/L）；每日记录睡眠时间（7-8小时/日）、睡眠质量（夜间易醒＜2次），睡眠差时调整作息。

（二）专项监测（按肾功能损伤程度分层）

轻度肾损伤（GFR30-59ml/min，无透析）

并发症预警：每3个月查尿常规（尿蛋白＜0.15g/24h、尿红细胞＜5个/HP），排查蛋白尿、血尿；每6个月查肾脏超声（观察肾大小、结构），每3个月查心电图，预防心血管并发症。

生活质量监测：每月评估活动能力（如“能否连续散步20分钟”）、情绪状态（焦虑/抑郁量表评分＜5分），出现活动受限或情绪异常时调整管理方案。

中度肾损伤（GFR15-29ml/min，透析前）

透析准备监测：每2个月评估血管条件（如内瘘术前血管直径≥2.5mm），有透析计划者提前3-6个月准备内瘘；每月查BNP（＜100pg/ml）、胸片，评估心功能，避免心衰影响透析。

感染预防：每2周查血常规（白细胞4-10×10?/L）、C反应蛋白（＜10mg/L），季节交替（流感季）时每周查流感抗原，早期发现感染。

重度肾损伤（GFR＜15ml/min，含透析患者）

透析相关监测：血透患者每次透析记录血流量（≥200ml/min）、超滤量（按需设定），每3个月查透析充分性（KT/V≥1.2）；腹透患者每日观察腹透液性状（透明淡黄色），每周查腹透液常规（白细胞＜10个/μl），每3个月查腹透充分性（Kt/V≥1.7）。

通路监测：血透内瘘患者每日触摸震颤、听诊杂音，每周查内瘘超声（血流量≥500ml/min）；腹透导管患者每日观察出口处（无红肿、渗液），每周更换敷料2次。

三、针对性护理措施（按肾功能损伤程度分层）

（一）轻度肾损伤（GFR30-59ml/min）

饮食与运动管理

饮食操作：每日蛋白质摄入0.8g/kg（如60kg患者48g，鸡蛋1个+瘦肉50g+牛奶200ml），低盐（＜5g/日，避免腌制品）、低脂（＜25g/日，少油炸）；每日饮水1500-2000ml，避免憋尿，促进代谢废物排出。

运动操作：每日安排1次轻度活动（散步、太极），每次15-20分钟，避免提重物（＞5kg）、剧烈运动；每周做2次肌肉锻炼（握拳、抬腿，每个动作10秒，重复10次），维持肌肉量。

量化标准：饮食达标率≥85%；运动后心率升高≤20次/分；6个月内肾功能无明显下降（血肌酐升幅＜5%）。

用药与并发症预防

用药操作：避免肾毒性药物（如庆大霉素、布洛芬），降压首选ACEI/ARB类（如缬沙坦