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心律失常鉴别诊断核心指南

一、心律失常分类与鉴别诊断原则

（一）核心分类框架

根据心室率快慢分为两大类，鉴别诊断需优先明确“心率快慢+节律规则性”，再结合心电图（ECG）特征、临床病史进一步细化：

类别

常见类型

关键鉴别指标（ECG+临床）

快速性心律失常（HR＞100次/分）

窦性心动过速、室上性心动过速（SVT）、心房颤动（AF）、室性心动过速（VT）

QRS波宽度（窄/宽）、P波可见性、节律规整性、有无器质性心脏病史

缓慢性心律失常（HR＜60次/分）

窦性心动过缓、房室传导阻滞（AVB）、病态窦房结综合征（SSS）

窦性P波存在与否、PR间期变化、逸搏心律类型、症状关联性

（二）鉴别诊断三原则

ECG优先原则：所有心律失常鉴别需以12导联ECG为基础，必要时结合动态心电图（Holter）、运动负荷试验（如怀疑窦性心动过速由运动诱发）；

临床关联原则：结合症状（如“突发突止”提示SVT，“心悸伴乏力”可能为AF）、病史（如冠心病史提示VT风险，甲状腺功能亢进史提示窦性心动过速）；

排除可逆因素原则：先排除药物（如β受体阻滞剂致心动过缓）、电解质紊乱（如低钾致室早）、感染（如心肌炎致AVB）等可逆诱因，再考虑器质性病变。

二、快速性心律失常鉴别诊断（重点难点）

（一）窄QRS波心动过速（QRS＜0.12s，HR150-250次/分）

1.四大常见类型鉴别表

类型

ECG核心特征

临床特征

鉴别关键点

窦性心动过速

可见窦性P波（II、III、aVF导联直立），PR间期正常（0.12-0.20s），心率逐渐加快/减慢

多由运动、焦虑、感染诱发，心率＜160次/分，去除诱因后缓解

存在窦性P波，心率波动与诱因相关

房室结折返性心动过速（AVNRT）

P波埋藏于QRS波内或紧随QRS波（形成“假性r波”），节律绝对规整

突发突止，无器质性心脏病史者多见，按压颈动脉窦可终止

无独立P波，“突发突止”+颈动脉窦刺激有效

房室折返性心动过速（AVRT）

可见逆行P波（II、III、aVF导联倒置），位于QRS波后，形成“delta波”（预激综合征相关）

患者多有预激综合征病史，常伴心悸，无明显器质性病变

逆行P波+预激波（部分患者），QRS波可轻度增宽

房性心动过速（AT）

可见异位P波（形态与窦性P波不同），P波频率150-200次/分，可出现房室传导阻滞（2:1或3:1）

多由冠心病、肺心病诱发，心率相对较慢（120-180次/分）

异位P波+房室传导阻滞（鉴别于AVNRT/AVRT）

2.典型病例鉴别思路

病例：25岁女性，突发心悸1小时，HR180次/分，ECG示窄QRS波，未见明显P波，节律规整。

第一步：排除窦性心动过速（无窦性P波，心率＞160次/分）；

第二步：按压颈动脉窦后心率骤降至80次/分，ECG恢复正常→提示AVNRT（颈动脉窦刺激终止是关键）；

第三步：追问病史无预激综合征史，排除AVRT；无器质性心脏病史，排除AT。

（二）宽QRS波心动过速（QRS≥0.12s，HR120-200次/分）——“致命性鉴别”

1.核心鉴别：室性心动过速（VT）vs室上速伴差传（SVTwithaberrancy）

鉴别要点

室性心动过速（VT）

室上速伴差传（SVTwithaberrancy）

QRS波形态

畸形明显，多呈R型（V1导联）或QS型（V6导联）

多呈右束支传导阻滞图形（V1导联rsR’型）

房室分离

可见（P波与QRS波无固定关系），发生率约50%

无（P波与QRS波固定相关）

心室夺获/室性融合波

可见（诊断VT的“金标准”）

无

临床背景

多有器质性心脏病（冠心病、心肌病）

多无器质性心脏病，常有SVT反复发作史

治疗原则

首选胺碘酮、电复律（血流动力学不稳定时）

首选腺苷、维拉帕米

2.快速鉴别技巧（“Brugada四步法”）

是否存在房室分离？→是→VT；否→下一步；

是否存在心室夺获或室性融合波？→是→VT；否→下一步；

V1-V6导联QRS波是否均呈正向或均呈负向？→是→VT；否→下一步；

V1、V6导联QRS波形态是否符合VT特征（如V1呈R型，V6呈QS型）？→是→VT；否→SVT伴差传。

（三）心房颤动（AF）与心房扑动（AFL）鉴别

特征

心房颤动（AF）

心房扑动（AFL）

ECG特征

P波消失，代之以不规则f波（RR间期绝对不齐）

P