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胸腔积液置管操作记录模板

记录编号：[年份]-PEC-[序号]

操作医师：[姓名及职称]

助手：[姓名及职称]

操作日期：____年__月__日__时__分

操作地点：□病房□介入科手术室□急诊抢救室

患者基本信息

项目

内容

备注

姓名

[患者姓名]

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

[编号]

科室/床号

[科室名称]/[床号]

主要诊断

[如：结核性胸膜炎伴胸腔积液、肺癌伴恶性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液]

关联置管适应证

过敏史

□无□有（过敏原：______，如局麻药、医用胶布）

影响操作材料选择

基础疾病

□无□有（如：凝血功能障碍、严重心肺功能不全、肝肾功能衰竭）

评估操作风险

一、操作前评估（核心依据）

1.操作适应证与禁忌证

（1）适应证（可多选，结合诊断说明）

□中至大量胸腔积液（超声/CT提示积液量≥500ml），伴呼吸困难、胸闷等压迫症状，需引流减压；

□胸腔积液性质不明，需穿刺抽取积液行病原学、细胞学、生化检查明确诊断；

□感染性胸腔积液（如脓胸），需置管引流并注入抗感染药物；

□恶性胸腔积液，需长期置管引流缓解症状或注入化疗药物；

□其他：如外伤性血胸需引流积血。

（2）禁忌证评估

□无绝对禁忌证□有相对禁忌证（需权衡利弊）：

①凝血功能障碍（PT＞16s、APTT＞45s、PLT＜50×10?/L，需纠正后操作）；

②严重心肺功能衰竭（如急性左心衰，需控制症状后再操作）；

③穿刺部位皮肤感染（如红肿、破溃，需更换穿刺点）；

④张力性气胸未处理（需先排气减压）；

⑤患者不能配合（如烦躁、意识障碍，需镇静后操作）。

2.术前检查与准备

（1）关键检查结果

检查项目

检查日期

结果摘要

对操作的指导意义

胸部超声/CT

____年__月

积液位置：□右侧胸腔□左侧胸腔□双侧（主侧：）；积液性质：□游离性□包裹性（包裹范围：）；积液深度：______cm（距胸壁）；邻近结构：有无肺大泡、纵隔移位

确定穿刺点（避开大血管、肺大泡）

血常规+凝血功能

____年__月

WBC：×10?/L（判断感染）；PLT：×10?/L；PT：____s；APTT：____s

评估出血风险

心电图/心肺功能评估

____年__月

心率：____次/分；有无心律失常、心肌缺血；心功能分级：____级

评估耐受能力，避免操作诱发心衰

（2）操作前准备

准备项目

完成情况

备注

材料准备

□中心静脉导管套件（型号：____Fr，如12-16Fr，根据积液性质选择：血性/脓性选粗管，漏出液选细管）□穿刺针（18G）、导丝、扩张器、皮肤切开刀□无菌手套、洞巾、碘伏、生理盐水、局麻药（2%利多卡因）□注射器（5ml、20ml、50ml）、引流袋、固定贴□急救设备（吸氧装置、吸引器、气胸针、急救药物如肾上腺素）

材料均在有效期内，包装完好

患者准备

□体位：□坐位前倾（双臂支撑于桌面，暴露背部）□半坐卧位（无法坐位者）□穿刺点标记：超声定位后用记号笔标记（通常选腋后线第7-9肋间或肩胛下角线第8-10肋间，避开肋骨下缘）□皮肤清洁：穿刺点周围15cm范围清洁□术前告知：向患者/家属说明操作目的、风险、过程，签署《胸腔穿刺置管知情同意书》

坐位前倾为首选体位，便于暴露穿刺点

药物准备

□局麻药（2%利多卡因5ml，皮试：□阴性□无需）□止血药物（必要时，如氨甲环酸）□镇静药物（如咪达唑仑，用于不配合患者）

局麻药需逐层浸润麻醉，避免疼痛

二、操作过程记录（按步骤填写）

1.操作关键步骤与细节

体位与消毒铺巾：

患者取______体位（坐位前倾/半坐卧位），确认穿刺点标记清晰；

用碘伏以穿刺点为中心螺旋式消毒，范围≥15cm，待干后铺无菌洞巾，固定洞巾边缘。

局部麻醉：

用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在穿刺点皮内注射形成皮丘，再逐层浸润皮下、肋间肌、胸膜外层，每进针0.5cm回抽无血后再推药，麻醉深度约______cm，患者诉局部麻木无疼痛。

穿刺与置管：

术者戴无菌手套，连接穿刺针与20ml注射器，沿穿刺点肋间下缘（避开肋间血管神经）垂直进针，进针深度______cm时，注射器回抽见______液体（如淡黄色清亮液、血性液、脓性液），确认进入胸腔；

固定穿刺针，从针尾侧孔送入导丝，导丝进入胸腔长度______cm（约超出针尖5-10cm），确认导丝无阻力、无患者不适（如胸痛、咳嗽）；

退出穿刺针，沿导丝用扩张器扩张皮肤及皮下组织（动作轻柔，避免暴力）；

沿导丝送入中心静脉导管，导管进入胸腔长度______cm（确保导管侧孔完全