脊髓肿瘤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，农民。因“腰背部疼痛伴双下肢麻木、无力2个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）病情发展过程

患者2个月前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性胀痛，夜间及活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。同时伴有双下肢麻木感，从足趾开始逐渐向上发展至膝关节。1个月前出现双下肢无力，行走时步态不稳，易跌倒。1周前上述症状明显加重，双下肢无力加剧，无法独立行走，伴有大小便功能障碍，尿潴留及大便失禁，遂来我院就诊。

（三）入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体棘突及椎旁压痛明显，叩击痛阳性。双下肢肌张力增高，肌力：左下肢髂腰肌3级，股四头肌2级，胫前肌1级，腓肠肌1级；右下肢髂腰肌3级，股四头肌2级，胫前肌1级，腓肠肌1级。双下肢膝腱反射、跟腱反射亢进，病理征阳性（巴宾斯基征阳性）。鞍区感觉减退。

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L。生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围内。

影像学检查：腰椎X线片示L3-L5椎体骨质轻度增生。腰椎CT示L3-L5椎管内占位性病变，脊髓受压。腰椎MRI示L3-L5水平椎管内可见一大小约3.5cm×2.0cm×1.8cm的异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显强化，脊髓明显受压移位，脊髓水肿。

神经电生理检查：肌电图示双下肢神经源性损害，运动神经传导速度减慢，感觉神经传导速度正常。

（四）诊断结果

结合患者的症状、体征及辅助检查，诊断为“L3-L5椎管内神经鞘瘤”。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛

与脊髓肿瘤压迫神经及肿瘤本身刺激有关。患者腰背部持续性胀痛，疼痛评分（VAS）为7分，影响睡眠及日常活动。

（二）躯体活动障碍

与脊髓受压导致双下肢肌力减退有关。患者双下肢无力，无法独立行走，日常生活自理能力下降。

（三）感觉紊乱

与脊髓肿瘤压迫感觉神经纤维有关。患者双下肢麻木，鞍区感觉减退。

（四）排尿排便功能障碍

与脊髓圆锥及马尾神经受压有关。患者出现尿潴留及大便失禁。

（五）焦虑

与疾病预后不佳、担心手术效果及医疗费用有关。患者表现为情绪紧张、失眠、对治疗缺乏信心。

（六）潜在并发症

压疮：与患者长期卧床、活动受限有关。

深静脉血栓形成：与患者下肢活动减少、血流缓慢有关。

肺部感染：与患者长期卧床、咳嗽反射减弱有关。

泌尿系感染：与尿潴留留置导尿管有关。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理

目标：患者疼痛评分（VAS）降至3分以下，睡眠及日常活动不受影响。

计划：评估疼痛程度，遵医嘱使用止痛药物，采取非药物止痛措施。

（二）躯体活动障碍护理

目标：患者在住院期间未发生跌倒、坠床等意外，双下肢肌力逐渐恢复，出院时能借助助行器行走。

计划：协助患者进行肢体功能锻炼，提供安全的住院环境，指导患者正确使用助行器。

（三）感觉紊乱护理

目标：患者双下肢麻木及鞍区感觉减退症状得到改善，未发生烫伤、冻伤等意外伤害。

计划：评估感觉障碍的范围及程度，加强皮肤护理，避免患者接触过冷、过热物品。

（四）排尿排便功能障碍护理

目标：患者尿潴留得到缓解，大便失禁情况改善，未发生泌尿系感染及肛周皮肤破损。

计划：妥善护理留置导尿管，指导患者进行膀胱功能训练及盆底肌训练，做好肛周皮肤护理。

（五）焦虑护理

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理。

计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持及健康指导。

（六）潜在并发症预防

目标：患者住院期间未发生压疮、深静脉血栓形成、肺部感染及泌尿系感染。

计划：定期协助患者翻身、叩背，指导患者进行肢体活动，做好导尿管护理及皮肤护理。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次；疼痛难以控制时，肌肉注射盐酸哌替啶50mg。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一软枕；进行局部热敷，每次15-20分钟，每日2-3次；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，减轻疼痛。

（二）躯体活动障碍护理

安全护理：