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糖尿病足护理病例讨论

病例介绍

患者男性，65岁，患2型糖尿病15年，一直口服降糖药控制血糖，但血糖控制不佳，糖化血红蛋白长期维持在8%-9%。有高血压病史10年，血压控制在140-150/90-95mmHg。患者于2周前发现右足大脚趾出现一个小水疱，自行挑破后局部皮肤破溃，逐渐出现红肿、疼痛，伴有少量脓性分泌物，遂来我院就诊。

入院时查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，精神尚可。右足大脚趾可见一约2cm×1.5cm的溃疡面，边缘不整齐，基底有黄色脓性分泌物，周围皮肤红肿明显，皮温升高，触痛阳性。双侧足背动脉搏动减弱，右侧更明显。实验室检查：空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖18.2mmol/L，糖化血红蛋白9.2%；血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%；血沉45mm/h，C反应蛋白35mg/L；下肢血管超声提示双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，右侧胫前动脉、足背动脉狭窄。

护理问题讨论

血糖控制问题

患者长期血糖控制不佳，糖化血红蛋白高达9.2%，高血糖状态不仅影响溃疡的愈合，还会导致机体免疫力下降，增加感染的风险。目前患者空腹血糖及餐后2小时血糖均明显高于正常范围，需要调整降糖方案。讨论认为应停用原口服降糖药，改为胰岛素皮下注射控制血糖。胰岛素的使用剂量应根据患者的血糖情况进行个体化调整，同时密切监测血糖变化，避免低血糖的发生。在饮食方面，应严格控制碳水化合物的摄入，遵循定时定量、少食多餐的原则，增加膳食纤维的摄入，如蔬菜、全谷物等。此外，应鼓励患者适当运动，但要注意运动的强度和时间，避免足部过度负重。

感染控制问题

患者右足溃疡面有脓性分泌物，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，血沉及C反应蛋白升高，考虑存在感染。感染是糖尿病足病情加重的重要因素，若不及时控制，可能导致溃疡扩大、深部组织感染，甚至截肢。讨论决定对溃疡面分泌物进行细菌培养及药敏试验，根据结果选择敏感抗生素进行抗感染治疗。在等待药敏结果期间，可经验性使用广谱抗生素。同时，要加强溃疡面的局部护理，定期换药，保持溃疡面清洁。换药时应严格遵守无菌操作原则，先用生理盐水冲洗溃疡面，去除脓性分泌物，再用碘伏消毒，然后根据溃疡面情况选择合适的敷料覆盖，如藻酸盐敷料、银离子敷料等。

血液循环问题

双侧足背动脉搏动减弱，下肢血管超声提示动脉硬化伴斑块形成及血管狭窄，说明患者存在下肢血液循环障碍。血液循环不良会影响溃疡面的血液供应，导致营养物质和氧气无法有效到达溃疡部位，从而延缓溃疡愈合。讨论提出应采取措施改善下肢血液循环。可以使用血管扩张剂，如前列地尔，以增加下肢血管的血流量。同时，指导患者进行下肢运动锻炼，如腿部肌肉收缩舒张运动、足部屈伸运动等，促进血液循环。此外，要注意患者的保暖，避免足部受寒，但要避免使用热水袋等直接热敷，以免烫伤皮肤。还可考虑采用物理治疗方法，如红外线照射、低频脉冲电治疗等，改善局部血液循环。

疼痛管理问题

患者右足溃疡部位疼痛明显，疼痛会影响患者的睡眠和情绪，不利于病情的恢复。讨论认为应采取综合措施进行疼痛管理。首先，要积极控制感染和改善血液循环，减轻炎症刺激和缺血缺氧状态，从根本上缓解疼痛。对于疼痛较剧烈的患者，可适当使用止痛药物，如非甾体类抗炎药，但要注意药物的不良反应。同时，可采用心理干预方法，如与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，分散患者的注意力，减轻疼痛的感觉。此外，为患者创造安静、舒适的休息环境，也有助于缓解疼痛。

健康教育问题

患者对糖尿病足的认识不足，缺乏正确的足部护理知识，这可能是导致此次发病的原因之一。讨论强调应加强对患者的健康教育。向患者讲解糖尿病足的发病原因、危害及预防措施，提高患者对疾病的重视程度。指导患者正确的足部护理方法，如每天检查足部皮肤有无破损、水疱、红肿等情况，选择合适的鞋子和袜子，避免足部受伤。告知患者要严格遵医嘱控制血糖、按时服药或注射胰岛素，定期复查血糖、糖化血红蛋白等指标。同时，要让患者了解低血糖的症状及处理方法，避免低血糖的发生。

护理措施实施及效果评价

血糖控制措施实施及效果

按照讨论方案，停用原口服降糖药，改为胰岛素皮下注射。初始剂量根据患者的体重和血糖情况进行估算，早餐前注射中效胰岛素12U，晚餐前注射8U，同时监测空腹及三餐后2小时血糖。根据血糖监测结果，逐渐调整胰岛素剂量。经过1周的调整，患者空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在10-12mmol/L。同时，对患者进行饮食和运动指导，患者能够较好地遵循饮食计划，适当进行运动。糖化血红蛋白在治疗3个月后降至7.8%，说明血