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医疗行业病历书写规范

在医疗活动的全流程中，病历扮演着无可替代的核心角色。它不仅是对患者病情、诊断、治疗过程的系统记录，更是医疗质量的直接体现、医患沟通的重要桥梁、医学科研的宝贵资料，以及法律纠纷中的关键证据。因此，规范、准确、及时、完整地书写病历，是每一位医务工作者必须恪守的基本准则和专业素养。本文将从病历书写的重要性出发，系统阐述其基本原则、核心要素及实践要点，旨在为临床工作者提供一份兼具理论高度与实践指导意义的规范指引。

一、病历书写的核心意义与基本原则

病历，作为医疗行为的原始记录，其重要性不言而喻。它是医疗决策的依据，医生通过查阅病历了解患者的既往史、现病史，从而制定和调整治疗方案；它是医疗质量的反映，一份规范的病历能体现出诊疗过程的严谨性与规范性；在法律层面，病历是处理医疗纠纷、判定医疗责任的关键性书证。因此，每一位医务人员都应充分认识到病历书写的极端重要性，将其视为医疗工作的生命线。

病历书写必须严格遵循以下基本原则：

1.客观真实性原则：这是病历书写的首要和核心原则。病历内容必须是患者病情和医务人员诊疗行为的客观真实反映，严禁虚构、篡改、隐匿或选择性记录。所有数据、症状、体征、检查结果及处理措施都应来源于实际观察和操作。

2.准确完整性原则：病历记录的每一个细节都应准确无误，包括时间、剂量、部位、方法等。同时，病历内容应完整覆盖患者从入院到出院（或门诊就诊）的全过程，不遗漏任何重要的诊疗信息和病情变化。

3.及时规范性原则：诊疗行为结束后，应立即或在规定时限内完成病历书写。例如，门（急）诊病历应在就诊时完成，入院记录应在患者入院后规定时间内完成，抢救记录应在抢救结束后规定时间内据实补记。书写格式、术语、计量单位等必须符合国家及行业规范。

4.清晰可辨性原则：无论是手写还是电子录入，病历内容都应字迹清晰、语句通顺、逻辑严谨，避免使用模棱两可、易产生歧义的词语。电子病历应确保信息录入的准确性和可读性，手写病历则要求字迹工整。

二、门（急）诊病历书写规范要点

门（急）诊病历是患者在门诊或急诊就诊时的原始记录，其特点是即时性强、流转快。书写时应突出“简明扼要、重点突出”。

1.基本要求：

*就诊时间应精确到分钟。

*记录患者主诉、现病史、既往史（简要）、体格检查（重点阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果（如有）、初步诊断、处理意见（包括药物名称、剂量、用法，检查项目，复诊要求等）以及医师签名。

*对于急诊患者，尤其要记录病情变化、抢救措施、用药情况及向家属交代的病情和患方意见。

2.特殊情况处理：

*对多次就诊的慢性病患者，应重点记录本次就诊的病情变化和治疗调整。

*对于转诊患者，应写明转诊原因、去向及转诊时的病情状况。

*门（急）诊病历应由患者或其家属自行保管，医疗机构应指导其正确保存。

三、住院病历书写规范要点

住院病历是对患者住院期间诊疗全过程的系统、详细记录，是病历书写的重中之重，要求“系统完整、条理清晰、记录及时”。

1.入院记录：应在患者入院后规定时间内完成。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及医师签名。其中，现病史是核心，需详细描述疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状。

2.病程记录：是住院病历的主体部分，反映病情变化和诊疗措施的动态过程。

*首次病程记录：入院后即刻完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

*日常病程记录：根据病情和医嘱要求，定期记录。病危患者应随时记录，每天至少一次；病重患者至少每两天一次；病情稳定患者至少每三天一次。记录内容包括患者自觉症状、体征变化、重要辅助检查结果、上级医师查房意见、诊疗操作记录、医嘱变更及理由、向家属或患者告知的重要事项等。

*上级医师查房记录：包括主治医师、副主任医师、主任医师查房意见，应详细记录其分析病情、诊断思路、治疗方案调整等内容。

*其他重要记录：如疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等，均有其特定格式和内容要求，必须严格按照规范执行。

3.医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容应明确、具体，包括药品名称、剂量、用法、时间，检查项目，护理级别等。医嘱必须经医师签名后方可执行，护士执行后应签名并注明执行时间。

4.辅助检查报告单：各项检验、检查结果报告单应及时粘贴，妥善保存，并在病程记录中对重要结果进行分析和记录。

5.出院（或死亡）记录：出院记录应在患者出院前完成，死亡记录应在患者死亡后规定时间内完成。内容包括入院情况、诊疗经过、