护理病例讨论糖尿病足(2025版).docxVIP

护理病例讨论糖尿病足(2025版)

患者男性，68岁，因“发现血糖升高15年，右足破溃伴疼痛1个月”入院。患者于15年前体检时发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，此后口服二甲双胍、格列齐特等药物治疗，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8-12mmol/L，餐后2小时血糖在13-18mmol/L。1个月前，患者右足小趾不慎被鞋磨破，之后伤口一直未愈合，且逐渐出现红肿、疼痛，伴有脓性分泌物。患者既往有高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片治疗，血压控制在130-150/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管病等病史。吸烟史30年，20支/日，已戒烟5年。

入院查体：体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神可。心肺听诊无异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿，右足小趾可见一约2cm×2cm大小的溃疡，边界不清，基底可见黄色脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显。右足背动脉搏动减弱，左足背动脉搏动正常。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。

实验室检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%。空腹血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白9.5%。肾功能：血肌酐110μmol/L，尿素氮7.8mmol/L。血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。凝血功能正常。下肢血管超声：右下肢胫后动脉、足背动脉内膜增厚，回声增强，可见多发斑块形成，管腔狭窄，最窄处内径约为正常的50%。神经电生理检查：双侧腓总神经、胫神经传导速度减慢，波幅降低。

诊断：1.2型糖尿病糖尿病足（Wagner分级2级）；2.高血压病3级（很高危）；3.高脂血症。

治疗过程：

1.控制血糖：入院后给予胰岛素强化治疗，采用三短一长的胰岛素方案，即三餐前皮下注射门冬胰岛素，睡前皮下注射甘精胰岛素。根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，使空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在8-10mmol/L。

2.抗感染治疗：根据创面分泌物培养及药敏试验结果，选用敏感抗生素静脉滴注，初始给予头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑抗感染治疗，待药敏结果回报后调整抗生素。同时，加强创面换药，每日用生理盐水、碘伏等清洗创面，清除脓性分泌物及坏死组织，然后用生长因子凝胶外敷，促进创面愈合。

3.改善循环：给予前列地尔注射液静脉滴注，以扩张血管，改善下肢血液循环。同时，口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，他汀类药物调脂稳定斑块。

4.营养神经：给予甲钴胺注射液肌肉注射，维生素B??片口服，以营养神经，促进神经功能恢复。

5.控制血压：继续服用硝苯地平缓释片控制血压，根据血压情况调整药物剂量，使血压控制在130/80mmHg以下。

6.健康教育：向患者及家属详细讲解糖尿病足的病因、危害、预防及治疗方法，指导患者正确的足部护理方法，如保持足部清洁干燥，选择合适的鞋袜，避免足部受伤等。同时，强调饮食控制和运动锻炼的重要性，帮助患者制定合理的饮食和运动计划。

护理评估：

1.一般情况评估：评估患者的年龄、性别、职业、文化程度等基本信息，了解患者的生活习惯、饮食情况、运动情况等。评估患者的心理状态，患者因右足破溃疼痛，生活受到较大影响，存在焦虑、恐惧等不良情绪。

2.糖尿病相关评估：评估患者糖尿病的病程、治疗情况、血糖控制水平等。了解患者是否存在其他糖尿病并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。

3.足部评估：评估右足溃疡的部位、大小、深度、渗出情况、周围皮肤情况等。检查右足背动脉搏动情况，评估下肢血液循环。评估患者的神经功能，如感觉减退、麻木、疼痛等症状。

4.并发症评估：评估患者是否存在感染性休克、败血症等严重并发症的迹象，观察患者的生命体征、神志变化等。

护理诊断：

1.皮肤完整性受损：与糖尿病导致的神经病变、血管病变及足部外伤有关。

2.疼痛：与足部溃疡、感染有关。

3.焦虑：与足部溃疡不愈合、担心预后有关。

4.知识缺乏：缺乏糖尿病足的预防、护理及治疗相关知识。

5.潜在并发症：感染性休克、败血症等。

护理措施：

1.伤口护理：

（1）严格遵守无菌操作原则，每日进行创面换药。换药时动作轻柔，避免损伤新生组织。用生理盐水、碘伏等彻底清洗创面，清除脓性分泌物及坏死组织。根据创面情况选择合适的敷料，如生长因子凝胶、藻酸盐敷料等，促进创面愈合。

（2）观察创面愈合情况，包括创面大小、深度、渗出物的颜色、气味等。如发现创面红肿加重、渗出物增多、有异味等异常情况，及时报告医生处理。

（3）保持创面周围皮肤清洁干燥，避免受压。可使用减压鞋垫或减压床垫，减轻足部压力。

2.疼痛护理：

（1）评估患者的疼痛程度，采用