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家庭医生签约服务团队人员职责

家庭医生签约服务是深化医疗卫生体制改革、推进分级诊疗制度建设的重要举措，其核心在于依托专业的团队力量，为签约居民提供连续、综合、协同、个性化的健康服务。一个高效运作的家庭医生签约服务团队，需要团队中每一位成员明确自身职责，协同合作，方能切实筑牢基层医疗卫生服务的“网底”，提升居民的健康获得感。

一、团队核心成员构成与主要职责

家庭医生签约服务团队通常以家庭医生为核心，辅以护士、公共卫生医师（或防保人员）、中医师（根据需求配备）以及其他必要的专业技术人员或辅助人员，共同构成多元化的服务团队。

（一）家庭医生：团队的核心决策者与健康守门人

家庭医生是签约居民健康的第一责任人，在团队中扮演着统筹协调、诊疗决策和健康管理的核心角色。其主要职责包括：

1.常见病、多发病的诊疗与管理：负责签约居民常见病、多发病的诊断、治疗和康复指导，提供基本医疗服务。

2.慢性病管理：对高血压、糖尿病等慢性疾病患者进行筛查、评估、随访、用药指导和生活方式干预，制定个体化管理方案。

3.健康评估与规划：为签约居民建立健康档案，定期进行健康状况评估，制定个性化的健康维护计划和疾病预防方案。

4.转诊协调：根据患者病情需要，及时、规范地将患者转诊至上级医院，并负责后续的跟踪与信息反馈，确保诊疗的连续性。

5.健康咨询与教育：提供全面的健康咨询服务，解答居民关于疾病预防、治疗、康复、营养、运动等方面的疑问，开展针对性的健康促进与教育。

6.重点人群健康管理：特别关注老年人、儿童、孕产妇、残疾人以及慢性病患者等重点人群的健康需求，提供精细化、个性化的健康服务。

7.团队管理与协调：作为团队的核心，负责团队成员的分工协作、任务分配与绩效考核，确保团队服务的高效与质量。

（二）护士：团队的重要执行者与健康照护者

护士在家庭医生团队中承担着大量基础性、连续性的健康照护和健康管理工作，是家庭医生的得力助手。其主要职责包括：

1.基础护理服务：协助家庭医生开展诊疗工作，如生命体征测量、标本采集、注射、输液等基础护理操作。

2.健康信息采集与档案维护：负责签约居民健康信息的收集、整理、录入，协助家庭医生建立和动态更新居民健康档案。

3.慢性病随访与管理：参与慢性病患者的定期随访，监测病情变化，记录相关数据，执行非药物干预措施，如饮食指导、运动督导等。

4.预防接种与健康教育：负责或协助开展计划免疫接种工作，组织和实施形式多样的健康宣教活动，普及健康知识。

5.重点人群保健：参与孕产妇、0-6岁儿童、老年人等重点人群的健康管理服务，如产后访视、儿童健康检查、老年人健康体检等。

6.康复指导与心理支持：为患者提供基础的康复指导和必要的心理疏导，帮助其改善生活质量。

7.药品管理与指导：协助进行药品的管理，向患者解释用药方法、注意事项，提高患者用药依从性。

（三）公共卫生医师（或防保人员）：群体健康的守护者与策略制定者

公共卫生医师或防保人员在团队中侧重于从群体角度出发，开展疾病预防控制、健康促进和公共卫生服务。其主要职责包括：

1.慢性病综合防治：参与辖区内慢性病高危人群的筛查与干预，协助制定和实施社区层面的慢性病综合防治策略。

2.传染病防控：负责或协助开展传染病疫情监测、报告、流行病学调查及应急处置，落实各项防控措施。

3.健康危险因素监测与干预：开展辖区内主要健康危险因素的监测，组织实施针对性的干预措施，如控烟、限酒、合理膳食、科学运动等健康促进项目。

4.公共卫生项目实施：负责或参与国家基本公共卫生服务项目的具体实施、督导与评估，确保项目质量。

5.健康教育与健康促进：制定社区健康教育计划，组织开展面向公众的健康知识普及和行为促进活动，提升居民健康素养。

6.数据统计与分析：收集、整理和分析辖区内的公共卫生相关数据，为团队服务决策提供依据。

（四）中医师（根据团队配置）：中医药特色服务的提供者

若团队配备中医师，则其主要职责是在家庭医生的统筹下，提供中医药特色服务，包括：

1.中医诊疗服务：运用中医药理论和方法，诊治常见病、多发病，尤其在慢性病调理、亚健康状态改善等方面发挥优势。

2.中医药健康管理：为签约居民提供中医体质辨识、亚健康调理、养生保健指导等服务。

3.中医药适宜技术推广：在团队中推广和应用安全有效的中医药适宜技术。

4.中西医协同：与团队其他成员协作，共同为居民提供中西医结合的健康服务。

（五）其他辅助人员（如信息员、社工等）：团队高效运行的支持者

根据实际需求，团队可能配备信息员、社工等辅助人员，他们的职责主要包括：

1.信息录入与管理：负责健康档案等信息系统的数据录入、维护与管理。

2.预约与协调：协助进行患者预约、随访提