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医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(一)
一、检查基本信息
1.检查时间：[具体时间段]
2.检查范围：涵盖医院各科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、手术室、重症监护室（ICU）、消毒供应中心、内镜室等重点部门。
3.检查方式：采用现场查看、查阅资料、人员访谈、手卫生依从性监测、环境卫生学监测等多种方式进行全面检查。
二、检查发现的问题及分析
（一）手卫生方面
1.问题表现
部分医护人员手卫生依从性差，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者周围环境后等关键节点未及时洗手或使用速干手消毒剂。例如，在外科病房，医生在查房过程中，连续为多位患者进行体格检查，仅在开始时洗手一次，中间未再进行手卫生操作。
手卫生设施配备不足或不完善。部分科室洗手池数量少，不能满足实际需求；肥皂盒内肥皂未及时更换，有污垢堆积；速干手消毒剂放置位置不合理，不方便取用。如在一些门诊科室，洗手池周边拥挤，且速干手消毒剂放置在抽屉内，医护人员使用不便。
医护人员对手卫生知识掌握不扎实。在访谈中发现，部分人员对手卫生的指征、正确洗手方法等内容理解不清晰，存在操作不规范的情况。如在儿科病房，护士在给患儿换尿布后，洗手时间过短，未按照六步洗手法进行操作。
2.原因分析
医护人员工作繁忙，对医院感染防控意识淡薄，忽视了手卫生的重要性，认为短暂接触患者不会导致感染传播。
医院在建设和布局时，对手卫生设施的规划不够合理，且缺乏定期维护和管理。
医院感染管理部门对手卫生知识培训的力度不够，培训内容缺乏针对性和实用性，培训方式单一，未能有效提高医护人员的手卫生技能。
（二）消毒隔离方面
1.问题表现
医疗器械和物品消毒灭菌不规范。部分复用医疗器械清洗不彻底，存在血迹、污渍残留；消毒灭菌方法选择不当，如一些耐高温、耐湿的器械采用化学消毒剂浸泡消毒，而未采用压力蒸汽灭菌；消毒灭菌效果监测不及时、不准确。例如，在口腔科，牙科手机的清洗消毒流程不符合要求，未按照规定进行多酶清洗、超声清洗等步骤。
病房环境清洁消毒不到位。地面、桌面等物体表面有灰尘、污渍；病房空气消毒不及时，尤其是在呼吸道传染病高发季节，未增加空气消毒频次；医疗废物处置不规范，存在锐器盒未及时更换、医疗废物与生活垃圾混放等问题。如在呼吸内科病房，病房内的床头柜表面有明显的灰尘，且未定期进行消毒处理。
隔离措施落实不到位。对于传染病患者或疑似传染病患者，未严格按照规定进行隔离；医护人员在接触隔离患者时，个人防护用品穿戴不规范，如未正确佩戴口罩、手套、护目镜等。例如，在感染科病房，医护人员在为传染病患者进行护理操作时，未佩戴护目镜，存在职业暴露风险。
2.原因分析
医护人员对消毒灭菌知识掌握不足，缺乏正确的操作技能和规范意识，未严格按照消毒技术规范进行操作。
医院消毒供应中心设备老化、落后，不能满足临床需求；且缺乏专业的消毒灭菌质量监测人员，导致消毒灭菌效果监测不准确。
病房保洁人员缺乏专业培训，对清洁消毒的重要性认识不足，清洁消毒工作敷衍了事；医院感染管理部门对病房环境清洁消毒工作的监督检查力度不够。
部分医护人员对隔离措施的认识不够深刻，存在侥幸心理，认为不会发生感染传播；医院对隔离病房的管理不够严格，缺乏有效的监督机制。
（三）无菌技术操作方面
1.问题表现
手术操作过程中无菌观念淡薄。手术人员在手术过程中未严格遵守无菌原则，如手术衣、手套破损未及时更换；手术器械传递过程中未保持无菌状态；手术切口暴露时间过长。例如，在一台普外科手术中，手术医生的手套被锐器划破后，未及时更换，继续进行手术操作。
静脉输液、注射等操作不规范。在进行静脉穿刺时，未严格消毒穿刺部位皮肤；输液器、注射器等一次性使用医疗器械重复使用；输液瓶加药时未在无菌环境下进行。如在急诊科，护士在为患者进行静脉输液时，未按照规定消毒穿刺部位，导致患者发生局部感染。
无菌物品管理混乱。无菌物品存放环境不符合要求，如无菌物品与非无菌物品混放；无菌物品过期未及时清理；无菌包开启后未注明开启日期和时间，且使用时间超过规定期限。例如，在手术室的无菌物品存放间，部分无菌包与清洁物品放在同一货架上，且有部分无菌包已过期。
2.原因分析
医护人员无菌技术操作培训不足，对无菌原则和操作规范理解不透彻，缺乏严格的无菌意识。
医院手术管理流程不完善，缺乏有效的监督机制，对手术过程中的无菌操作缺乏严格的监管。
部分医护人员为了方便，违反操作规程，重复使用一次性医疗器械，增加了感染风险。
医院对无菌物品的管理缺乏明确的制度和流程，仓库管理人员对无菌物品的存放、有效期管理等方面工作不到位。
（四）抗菌药物合理使用方面
1.问题表现
抗菌药物使用指征不明确。部分医生在未明确患者感染病原体的情况下，盲目使用抗菌药物；存在无指征预防用药的情况，如在一些清洁手术中，术前预
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