腰椎间盘突出症临床诊疗指南.docxVIP

腰椎间盘突出症临床诊疗指南

腰椎间盘突出症，这是一个在临床工作中极为常见的脊柱退行性疾病，它给患者带来的不仅是身体上的痛苦，更可能影响其正常的工作与生活质量。作为一名长期与这类疾病打交道的临床工作者，我深感一份清晰、实用的诊疗思路对于规范临床实践、提升患者疗效的重要性。本指南旨在结合当前最新的临床证据与实践经验，为广大同仁提供一个关于腰椎间盘突出症诊疗的系统性参考框架。

一、概述与流行病学特点

腰椎间盘突出症主要是指腰椎间盘的纤维环破裂，髓核组织突出或脱出，压迫或刺激相邻的神经根、脊髓或其他组织，从而引发一系列以腰腿痛为主要表现的临床综合征。它并非一个独立的疾病诊断，而是一个基于病理改变的描述性术语。好发于中青年人群，尤其在重体力劳动者、久坐办公室人群以及运动爱好者中较为多见。性别差异方面，男性略多于女性，这可能与男性从事体力劳动的比例较高及生理结构特点有关。随着人口老龄化趋势的加剧以及生活方式的改变，其发病率亦有逐年上升并年轻化的趋势。

二、病因与发病机制

腰椎间盘突出症的发生是多种因素共同作用的结果，其核心病理基础是椎间盘的退行性改变。

1.退行性变：这是最根本的原因。随着年龄的增长，椎间盘的含水量逐渐减少，髓核的弹性和膨胀性下降，纤维环的韧性和抗损伤能力也随之减弱，容易发生破裂。

2.损伤：积累性损伤是椎间盘退变的主要诱因。反复弯腰、扭转等动作最易引起椎间盘损伤，故本症与职业有一定关系，驾驶员、办公室职员、重体力劳动者等人群发病率较高。

3.妊娠：妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。同时，妊娠子宫增大，腰部负荷增加，也可诱发椎间盘突出。

4.遗传因素：有色人种本症发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。

5.发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称等，使下腰椎承受异常应力，易发生椎间盘损伤。

椎间盘突出后，突出的髓核组织可对神经根产生机械性压迫，同时，髓核组织的化学性刺激以及破损纤维环释放的炎症介质，均可引起神经根的炎症反应和水肿，导致疼痛和神经功能障碍。突出的位置不同，压迫的神经根不同，临床表现也各异，最常见的为L4/5、L5/S1椎间盘突出，分别压迫L5神经根和S1神经根。

三、临床表现与分型

（一）症状

1.腰痛：大多数患者最先出现的症状。疼痛程度不一，可为钝痛、刺痛或酸痛，活动时加重，休息后可部分缓解。疼痛主要源于椎间盘突出对纤维环外层及后纵韧带的刺激。

2.下肢放射痛：典型表现为从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部的放射痛，俗称“坐骨神经痛”。咳嗽、打喷嚏、排便等腹压增加的动作可使疼痛加剧。这是由于突出的椎间盘组织压迫或刺激神经根所致。

3.麻木与感觉异常：受压神经根支配区域可出现麻木感、感觉减退或过敏。例如，L5神经根受压可出现足背外侧及拇趾背侧皮肤麻木；S1神经根受压则表现为足底及足外侧皮肤麻木。

4.肌力下降：严重的神经根受压可导致所支配肌肉的肌力减弱，甚至瘫痪。如L5神经根受累，拇趾背伸肌力减弱；S1神经根受累，足跖屈肌力减弱。

5.马尾神经综合征：这是一种严重的并发症，表现为会阴部麻木、大小便功能障碍（尿潴留、尿失禁、排便困难），以及性功能障碍。一旦出现，需紧急手术治疗。

（二）体征

1.腰椎侧凸：为减轻疼痛的一种代偿性畸形，具有辅助诊断价值。

2.腰部活动受限：以前屈受限最为明显。

3.压痛及叩痛：在病变椎间盘的棘突间或椎旁可有压痛，并可向下肢放射。叩击腰骶部可引起下肢放射痛。

4.直腿抬高试验及加强试验阳性：这是诊断腰椎间盘突出症的重要体征。患者仰卧位，被动抬高患侧下肢，当抬高至一定角度（通常小于60°）时出现下肢放射痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失后，再被动背屈患肢踝关节，若再次出现放射痛，则为加强试验阳性。

5.感觉、肌力和反射改变：根据受累神经根的不同，可出现相应区域的感觉减退、肌力下降和反射异常。如踝反射减弱或消失提示S1神经根受压，膝反射减弱或消失提示L4神经根受压。

（三）分型

根据椎间盘突出的位置和程度，可分为以下几种常见类型：

1.膨隆型：纤维环部分破裂，表层完整，髓核因压力向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。

2.突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，但后纵韧带仍然完整。此型常需手术治疗。

3.脱出型：髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍然在椎间隙内。

4.游离型：大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带，完全脱入椎管内，与原椎间盘脱离。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

腰椎间盘突出症的诊断主要依据患者的病史、典型的临床症状、体格检查以及影像学检查结果进行综合判断。

1.病史