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2025年老年健康管理工作自查报告

2025年，我单位严格贯彻落实国家及省市关于老年健康服务体系建设的决策部署，以《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》《老年健康服务体系建设实施方案》为指导，聚焦老年人健康需求，围绕预防、治疗、康复、护理全周期服务，系统推进老年健康管理工作。现将本年度工作开展情况、存在问题及改进方向总结如下：

一、工作开展情况与成效

（一）政策落实与体系构建

本年度，我单位联合卫健、民政、医保等部门成立老年健康管理专项工作组，召开专题会议6次，制定《2025年老年健康管理重点任务清单》，明确12项具体任务及责任分工。通过建立“县级统筹—乡镇主责—村社落实”三级联动机制，将老年健康管理纳入基本公共卫生服务考核体系，考核权重占比提升至15%。截至12月底，辖区65岁及以上常住老年人口12.3万人，健康档案规范建档率达96.8%，较上年提升2.1个百分点；65岁及以上老年人年度健康体检完成11.8万人次，体检率95.9%，其中生活方式和健康状况评估完成率100%，辅助检查项目完整率98.7%。

（二）重点人群精准管理

针对老年慢性病患者、失能（失智）老人、独居老人三类重点群体，实施“分类干预+动态跟踪”管理模式。一是慢性病管理提质增效。建立高血压、糖尿病、冠心病等6类常见老年慢性病管理台账，纳入规范管理的老年患者4.2万人，规范管理率89.3%，较上年提高3.5个百分点；通过家庭医生团队每月随访、每季度健康指导，血压、血糖控制率分别达78.6%、72.1%，较上年提升5.2和4.1个百分点。二是失能（失智）老人服务扩面。联合民政部门完成老年失能等级评估3200人，其中重度失能480人、中度失能1200人，全部纳入“一人一档一策”服务包，提供居家护理、康复指导、心理支持等服务；依托社区卫生服务中心和乡镇卫生院，建立失能老人照护床位120张，开展上门护理服务1.8万次，服务覆盖率从上年的65%提升至82%。三是独居老人关爱强化。联合社区网格员、志愿者建立“1+1+N”（1名家庭医生+1名网格员+N名志愿者）关爱小组，为2100名独居老人安装智能监测设备（一键呼叫、跌倒报警），开展“每周一访、每月一检”服务，全年累计发现并处置突发健康事件32起，较上年减少15%。

（三）服务能力与特色创新

1.人才队伍建设方面，组织基层医务人员参加老年健康管理专项培训8期，覆盖1200人次，重点培训老年综合征识别（如跌倒、衰弱、认知障碍）、多重用药管理、安宁疗护等内容；选拔30名骨干医师赴省级老年医学中心进修，引进老年医学专业毕业生5名，目前辖区每万老年人口拥有老年医学科医生2.1名、护士3.5名，较上年分别增长0.3和0.5名。

2.服务模式创新方面，推出“互联网+老年健康”服务平台，整合健康档案、体检数据、就诊记录等信息，为老年人提供在线问诊、用药提醒、健康咨询等服务，平台注册用户达2.8万人，累计提供服务4.5万次；开展“银龄健康课堂”进社区活动56场，覆盖老年人1.2万人次，内容涵盖慢性病预防、合理膳食、运动康复等，老年人健康知识知晓率从上年的68%提升至79%。

3.医养结合深化方面，推动3家二级以上医院与5家养老机构签订合作协议，开通双向转诊绿色通道；在10家社区卫生服务中心设立医养结合服务站，为养老机构老年人提供巡诊、健康评估、康复治疗等服务，全年累计服务8000人次；开展“中医治未病”进养老机构活动，为6000名老年人提供耳穴压豆、艾灸、推拿等中医特色服务，满意度达92%。

二、存在的问题与不足

（一）区域发展不均衡。部分偏远乡镇受限于医疗资源和人员配置，老年健康管理服务质量与城区存在差距。例如，A镇65岁以上老年人健康体检率仅90.2%，低于全区平均水平5.7个百分点；B乡家庭医生签约服务履约率78%，低于城区85%的平均水平，主要原因是村医数量不足（每村仅1名村医）、交通不便导致上门服务难度大。

（二）服务能力待提升。部分基层医务人员对老年综合征的识别能力不足，如对老年衰弱、睡眠障碍等问题的评估仍停留在经验判断层面，缺乏标准化工具应用；多重用药管理能力薄弱，对老年人常服的5种以上药物的相互作用、副作用监测不够精准，全年因用药不当导致的不良反应事件仍有12例。

（三）老年人参与度差异大。部分低文化程度、独居或空巢老年人对健康管理的认知存在偏差，认为“没病不用查”“体检浪费钱”，导致健康档案动态更新不及时、体检项目漏检率较高。例如，在C社区的抽样调查中，60岁-65岁低龄老年人健康档案更新率仅82%，低于70岁以上高龄老年人10个百分点；农村地区老年人对“互联网+”服务平台的使用率仅15%，远低于城区45%的水平。

（四）信息化应用深度不足。虽然已建