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一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

问题导向案例分析课件

01前言

前言作为临床带教十年的责任护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“护理不是机械执行医嘱，而是用问题串起观察、评估、干预的链条，让每个护理行为都有迹可循。”这些年在心脏内科轮转，见过太多因“问题意识薄弱”导致的护理偏差——有的护士只盯着血压数值，却忽略患者端坐呼吸时的痛苦表情；有的只按时发药，却没发现利尿剂使用后患者低钾的早期症状。因此，当医院要求制作“问题导向案例分析”课件时，我第一时间想到了去年分管的那位慢性心力衰竭急性加重患者。这个案例像一面镜子，照见了“以问题为中心”的护理思维如何从零散观察升维成系统干预，也让我更深刻理解：护理的本质，是用专业知识拆解患者的“问题”，再用温度和技巧逐一解决。

02病例介绍

病例介绍记得那天夜班，我刚交接完工作，急诊科的转运平车就推进了病房。患者是68岁的张叔，捂着胸口直喘：“护士，我…我这两天躺不下，一躺就憋得慌，今天走路都费劲。”家属补充：“他有高血压10年，3年前查出来心衰，平时吃着利尿剂和地高辛，最近天热没胃口，药也吃得不规律。”

我快速测量生命体征：BP158/96mmHg，心率112次/分（律齐），呼吸28次/分（浅促），指脉氧89%（未吸氧）。观察到他半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉充盈，双肺底可闻及细湿啰音，下肢凹陷性水肿（++）。急诊查BNP（脑钠肽）4500pg/mL（正常＜100），心电图提示窦性心动过速，心脏彩超示左室射血分数（LVEF）35%（正常＞50%）。初步诊断：慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ级）急性加重期。

病例介绍“阿姨，您别急，我们先给叔叔吸氧，再用点药缓解症状。”我一边安抚家属，一边在护理记录单上写下：“患者因‘活动后气促加重3天，不能平卧1天’入院，存在容量负荷过重、心输出量减少的典型表现，需重点关注呼吸、循环状态及用药反应。”

03护理评估

护理评估接触张叔后，我立即按照“生理-心理-社会”整体评估框架展开系统分析：

主观资料（患者及家属主诉）水肿：“腿肿得袜子都勒出印子，脚脖子一按一个坑”（体液潴留）；睡眠障碍：“只能半躺着睡，躺平就像有人压着胸口”（夜间阵发性呼吸困难）；心理状态：“我这病是不是越来越重了？会不会拖累孩子？”（焦虑、疾病不确定感）。气促：“爬2层楼就喘得不行，现在坐着都要扶着桌子”（活动耐力显著下降）；

客观资料（查体及辅助检查）03实验室检查：血钾3.2mmol/L（偏低，与利尿剂使用相关），血肌酐135μmol/L（轻度升高，提示肾灌注不足）；02体格检查：双肺底细湿啰音（肺淤血），颈静脉怒张（体循环淤血），肝肋下2cm（肝淤血），下肢水肿（++）；01生命体征：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP158/96mmHg，SpO?89%（3L/min吸氧后93%）；04用药史：长期口服缬沙坦80mgqd、氢氯噻嗪25mgqd、地高辛0.125mgqd（近1周因食欲差自行减量）。

社会支持张叔退休前是中学教师，性格要强，老伴退休在家，女儿在外地工作，平时主要由老伴照顾。家属对心衰的认知停留在“吃利尿剂消肿”，不清楚容量管理、药物监测的重要性。

通过评估，我发现问题的核心链条是：不规律用药→容量负荷增加→肺循环及体循环淤血加重→心输出量减少→多器官灌注不足（肾、骨骼肌等）→症状恶化。而心理压力和家庭照护能力薄弱则是潜在的“问题放大器”。

04护理诊断

护理诊断1基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我梳理出以下核心问题（按优先级排序）：2气体交换受损与肺淤血导致肺泡-毛细血管膜气体交换面积减少有关（依据：呼吸28次/分，SpO?89%，双肺湿啰音）；3体液过多与心输出量减少、肾血流灌注不足导致水钠潴留有关（依据：下肢凹陷性水肿++，颈静脉怒张，BNP显著升高）；6焦虑与疾病反复、担心预后有关（依据：“会不会拖累孩子”的表述，睡眠差）；5潜在并发症：洋地黄中毒、低钾血症、深静脉血栓形成（依据：长期使用地高辛，血钾3.2mmol/L，活动减少）；4活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关（依据：爬2层楼即气促，日常生活需协助）；

护理诊断知识缺乏（特定疾病）与未系统接受心衰自我管理教育有关（依据：家属不清楚药物调整原则、容量监测方法）。

这些诊断不是孤立的，比如“体液过多”会加重“气体交换受损”，“活动无耐力”又可能诱发“深静脉血栓”，而“焦虑”会通过交感神经兴奋进一步增加心脏负担。护理干预必须打破“头痛医头”的模式，从问题的关联性入手。

05护理目标与措施

护理目标与措施针对诊断，我与主管医生、患者及家属共同制定了“