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医保中心内控年度工作计划(3篇)

医保中心内控年度工作计划一

一、工作目标

本年度医保中心内控工作的总体目标是强化内部管理，确保医保基金安全、规范、高效使用，提升服务质量和效率，防范各类风险，保障医保制度的平稳运行，为参保人员提供优质、便捷的医保服务。具体目标包括：完善内部控制制度，加强对医保业务各环节的监督和管理；提高医保基金的安全性和使用效益，降低基金风险；提升工作人员的业务素质和风险意识，打造一支专业、高效、廉洁的医保队伍；优化服务流程，提高参保人员的满意度。

二、工作重点及措施

（一）完善内部控制制度

1.制度梳理与修订

对现有的内部控制制度进行全面梳理，结合医保政策的调整和业务发展的需求，对不适应实际情况的制度进行修订和完善。重点关注医保基金收支管理、定点医疗机构和药店监管、参保人员待遇审核等关键环节的制度建设，确保制度的科学性、合理性和有效性。

2.建立健全监督机制

成立专门的内部控制监督小组，定期对医保业务进行内部审计和监督检查。监督小组要制定详细的监督计划，明确监督内容和方式，对医保基金的收支情况、业务操作流程、定点机构的服务质量等进行全面监督。同时，要建立监督结果反馈和整改机制，对发现的问题及时进行整改，确保内部控制制度的有效执行。

（二）加强医保基金管理

1.基金收支管理

严格执行医保基金财务管理制度，加强对医保基金收支的核算和管理。建立健全基金收支台账，定期对基金收支情况进行分析和预测，及时发现基金运行中存在的问题并采取相应的措施加以解决。加强对医保基金收入的征缴管理，加大征缴力度，确保基金应收尽收。同时，要严格控制医保基金的支出，加强对医保待遇支付的审核和监管，防止基金的不合理支出。

2.基金风险防控

建立医保基金风险预警机制，对基金运行中的风险进行实时监测和预警。通过对医保基金收支数据的分析和比对，及时发现基金运行中的异常情况，如基金收支不平衡、医疗费用过快增长等，并采取相应的风险防控措施。加强对医保基金投资运营的管理，确保基金的安全性和收益性。同时，要加强对医保基金的监督检查，严厉打击医保欺诈、骗保等违法行为，保障基金的安全。

（三）强化定点医疗机构和药店监管

1.协议管理

完善定点医疗机构和药店的协议管理制度，明确双方的权利和义务。加强对定点机构的准入管理，严格审核定点机构的资质和条件，确保定点机构具备提供优质医保服务的能力。定期对定点机构的服务质量进行考核和评估，对考核不合格的定点机构要进行限期整改，整改仍不合格的要取消其定点资格。

2.日常监督检查

加大对定点医疗机构和药店的日常监督检查力度，建立健全监督检查机制。通过现场检查、网络监控、智能审核等方式，对定点机构的医疗服务行为、药品销售情况等进行全面监督。加强对医保费用的审核和监管，严厉打击定点机构的违规行为，如挂床住院、分解收费、过度医疗等，确保医保基金的合理使用。

（四）优化参保人员服务

1.简化服务流程

对医保业务的服务流程进行全面梳理和优化，简化办事环节，缩短办事时间。推行一站式服务，实现参保登记、缴费、待遇审核、报销等业务的一站式办理。同时，要加强信息化建设，推广网上办事、自助服务等新型服务方式，提高服务效率和便捷性。

2.提高服务质量

加强对医保工作人员的业务培训和职业道德教育，提高工作人员的业务素质和服务意识。建立健全服务质量考核机制，对工作人员的服务态度、服务效率、服务质量等进行考核和评估，对表现优秀的工作人员进行表彰和奖励，对服务质量不达标的工作人员进行批评和整改。加强与参保人员的沟通和交流，及时了解参保人员的需求和意见，不断改进服务质量。

（五）加强队伍建设

1.业务培训

制定详细的业务培训计划，定期组织医保工作人员参加业务培训。培训内容包括医保政策法规、业务操作流程、内部控制制度等方面的知识。通过培训，提高工作人员的业务素质和专业技能，使其能够熟练掌握医保业务的操作流程和相关政策法规。

2.廉政教育

加强对医保工作人员的廉政教育，提高工作人员的廉洁自律意识。通过开展廉政讲座、观看警示教育片等方式，引导工作人员树立正确的世界观、人生观和价值观，自觉遵守廉洁自律的各项规定。建立健全廉政风险防控机制，对医保业务中的廉政风险点进行全面排查和防控，防止工作人员出现腐败行为。

三、工作安排

（一）第一季度

1.完成内部控制制度的梳理和修订工作，制定本年度内部控制监督计划。

2.开展医保基金收支情况的分析和预测，制定基金风险防控措施。

3.组织医保工作人员参加业务培训和廉政教育活动。

4.对定点医疗机构和药店进行年度考核和评估，对考核不合格的定点机构进行限期整改。

（二）第二季度

1.加强对医保基金收支的核算和管理，确保基金收支平衡。

2.加大对定点医疗机构和药店的日常监督检查力度，严厉打击违规行为。