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2025年抗菌药物自查报告

为全面落实国家卫生健康委《抗菌药物临床应用管理办法》及《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》等文件要求，进一步规范抗菌药物临床应用，提升合理用药水平，我院于2025年3月至11月开展了抗菌药物临床应用专项自查工作。本次自查覆盖全院28个临床科室（含门诊、急诊、住院部及重点科室如ICU、呼吸与危重症医学科、儿科、普外科等），通过查阅病历、处方抽查、系统数据统计、现场访谈等方式，对制度落实、临床应用、监管措施等关键环节进行了全流程梳理，现将自查情况总结如下：

一、工作背景与组织保障

2025年是国家“十四五”医药卫生体制改革深化之年，也是我院创建三级甲等综合医院的关键年份。国家卫生健康委在年初印发《2025年抗菌药物临床应用管理重点工作任务》，明确提出“住院患者抗菌药物使用率≤35%、门诊抗菌药物处方占比≤10%、I类切口手术预防用抗菌药物比例≤20%”等核心指标要求。为响应政策，我院高度重视，成立由分管副院长任组长，医务科、药学部、感控科、临床微生物室负责人为成员的“抗菌药物管理专项工作组”，制定《2025年抗菌药物临床应用自查方案》，明确“问题导向、数据支撑、闭环整改”的工作原则，召开3次专题会议部署任务，组织5场专项培训，确保自查工作覆盖全员、责任到人。

二、自查范围与核心内容

本次自查聚焦“制度-执行-监管-改进”全链条，重点围绕以下六方面展开：一是抗菌药物分级管理制度落实情况（包括特殊使用级审批流程、越级使用备案等）；二是临床应用指标达标情况（使用率、使用强度DDDs、预防用药合理性等）；三是微生物送检率与结果反馈时效性；四是处方/医嘱点评质量（合格率、问题类型分析）；五是医务人员培训与考核效果；六是信息化监管系统功能完善度（如预警提示、数据统计准确性）。

三、自查具体情况与数据分析

（一）制度建设与落实

我院现行《抗菌药物临床应用分级管理目录（2025版）》涵盖5大类32种抗菌药物，其中非限制使用级15种、限制使用级12种、特殊使用级5种，目录已通过药事管理与药物治疗学委员会审核并全院公示。2025年1-12月，特殊使用级抗菌药物共开具处方（医嘱）1236例，其中通过会诊审批的1189例（占比96.2%），57例为紧急情况下越级使用（均在24小时内补记会诊记录），未发现无指征使用情况。但抽查发现，2个基层科室（社区服务中心、康复科）存在分级目录更新不及时问题，个别医生仍沿用2024年旧版目录，导致2例限制使用级药物被误判为非限制级。

（二）临床应用指标达标情况

1.使用强度与使用率：2025年全院抗菌药物使用强度（DDDs）为38.2，较2024年（41.5）下降3.3，符合“≤40”的国家要求；住院患者抗菌药物使用率32.6%（目标≤35%），门诊抗菌药物处方占比8.7%（目标≤10%），均达标。但ICU科室使用率偏高（58.3%），主要与重症感染患者集中有关；儿科门诊处方占比9.1%（接近上限），需重点关注。

2.预防用药合理性：I类切口手术（共427例）预防用抗菌药物78例，比例18.3%（目标≤20%），较2024年（21.8%）显著下降。其中，甲状腺切除术、乳腺手术预防用药比例分别为12.5%、15.2%，符合“仅高危患者使用”的要求；但骨科关节置换术预防用药比例22.1%（略超目标），主要因部分医生对“糖尿病、免疫力低下”等高危因素评估偏宽松。

3.特殊使用级占比：特殊使用级抗菌药物占比11.2%（目标≤15%），较2024年（13.7%）下降2.5个百分点，主要得益于多学科会诊制度的严格执行（如感染科参与会诊率从68%提升至85%）。

（三）微生物送检与耐药监测

2025年全院治疗性使用抗菌药物患者微生物送检率79.6%（目标≥70%），较2024年（73.2%）提升6.4个百分点。其中，住院患者送检率85.3%，门诊患者送检率58.1%（急诊患者送检率68.7%）。但急诊科室仍有31.3%的患者未及时送检，主要因“起病急、标本采集困难”；儿科门诊送检率仅52.4%（低于平均水平），与家长对“采血/咽拭子”接受度低有关。细菌耐药监测显示，我院前五位常见病原菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）对三代头孢菌素耐药率分别为41.2%、38.7%、29.5%、35.1%、43.6%，较2024年分别下降2.1%、1.8%、0.9%、2.3%、3.0%，提示合理用药干预初见成效。

（四）处方点评与问题分析

2025年共点评处方（医嘱）28762张，其中不合理处方1243张（合格率95.7%），较2024年（合格率93.4%）提升2.3个百分点。不合理类型主要包括：