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实习医生用药案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床一线带教近十年的内科护士长，我常说：“医学是科学，更是人学；而用药安全，是架在科学与人学之间的那座桥。”这句话，我总在带教实习医生的第一堂课上反复强调。记得去年秋天，科里来了个刚转科的小孙，第一次独立开医嘱时，险些把糖尿病患者的胰岛素剂量写错——不是因为不会计算，而是没仔细看患者前一日的血糖波动记录。那一刻我突然意识到：对实习医生而言，课本上的“药物代谢动力学”“配伍禁忌”或许能倒背如流，但真实临床中，如何将这些知识与患者的个体差异、动态病情结合，才是用药安全的关键。

这套课件的灵感，便源于无数个类似的“惊险时刻”。我们选取了一个典型的“糖尿病合并社区获得性肺炎”病例，从接诊到出院，全程拆解用药评估、决策、监测的全流程。希望通过这个案例，让实习医生明白：用药不是“按病开药”的机械操作，而是“因人施药”的精准艺术——需要像侦探一样抽丝剥茧地收集信息，像棋手一样预判可能的风险，更要像家人一样关注患者的感受与反馈。

02病例介绍

病例介绍去年11月的一个清晨，门诊来了位让我印象深刻的患者——王阿姨，62岁，退休教师。她捂着胸口走进诊室，第一句话就是：“大夫，我咳嗽半个月了，越来越喘，夜里根本躺不平。”

现病史：患者于15天前受凉后出现干咳，未重视；1周前咳嗽加重，伴白色黏痰，活动后气促；3天前发热（最高38.9℃），夜间盗汗，食欲下降，自测空腹血糖11.2mmol/L（平时控制在7mmol/L左右）。自服“头孢克肟”3天（具体剂量不详），症状无缓解。

既往史：2型糖尿病10年，长期口服“二甲双胍0.5gtid+格列美脲2mgqd”，近3个月未监测血糖；高血压5年，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130/80mmHg左右；否认药物过敏史。

病例介绍入院查体：T38.6℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；神清，精神差，口唇无发绀；双肺底可闻及细湿啰音，以左肺为著；心率102次/分，律齐，无杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示WBC12.8×10?/L，中性粒细胞82%；C反应蛋白56mg/L；胸部CT提示左肺下叶斑片状渗出影；空腹血糖12.1mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；肝肾功能未见明显异常（ALT32U/L，Scr78μmol/L）；痰培养结果未回报（后提示肺炎链球菌）。

初始用药医嘱（实习医生小孙开具）：

注射用头孢曲松钠2givgttqd（溶媒0.9%氯化钠100ml）；

盐酸氨溴索30mgivgttbid；

病例介绍1二甲双胍0.5gtidpo；2格列美脲2mgqdpo；4这个医嘱看似“标准”，却藏着不少隐患——这正是我们要通过案例拆解的核心。3对乙酰氨基酚0.5gpo（必要时退热）。

03护理评估

护理评估拿到医嘱后，我带着小孙一起做了系统的护理评估。评估不是“打勾填表”，而是从患者的“生物-心理-社会”多维度，挖掘影响用药安全的潜在因素。

健康史评估：用药的“背景板”我们重点追问了三个问题：

糖尿病控制情况：王阿姨坦言，最近因为咳嗽失眠，饮食不规律，有时漏服降糖药；

近期用药史：除了自服头孢克肟，她还在社区诊所开了“复方甘草片”（含阿片粉），但没告诉实习医生；

生活习惯：独居，子女在外地，平时自己做饭，最近因乏力常吃馒头、粥等升糖快的食物。

这些信息太重要了！复方甘草片可能抑制咳嗽反射，影响排痰；饮食不规律+漏服药物，是血糖波动的主因；独居则意味着用药依从性可能受限于自我管理能力。

身体状况评估：用药的“实时地图”我们为患者做了更细致的查体：

感染指标：除了体温38.6℃，患者呼吸频率增快（24次/分），肺底湿啰音提示肺部感染未控制；

血糖状态：随机血糖13.5mmol/L（餐后2小时），指尖血糖谱显示：空腹12.1mmol/L，早餐后15.3mmol/L，午餐后16.8mmol/L——明显的“高血糖毒性”状态；

肝肾功能：虽然入院时Scr正常，但感染应激状态可能加重肾负担，需关注头孢曲松的肾排泄情况；

药物潜在反应：患者自述“吃头孢后胃里不舒服”，提示可能有胃肠道反应，需警惕与二甲双胍的叠加刺激。

心理社会评估：用药的“隐形开关”王阿姨拉着我的手说：“护士，我是不是得住院啊？孩子们工作忙，我不想麻烦他们。”这句话里藏着两个关键点：1焦虑情绪：对病情的担忧可能影响用药依从性（比如因怕麻烦而漏服）；2社会支持薄弱：独居老人的用药监督缺失，出院后可能重复“漏服-血糖波动-感染加重”的恶性循环。3

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊