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腹外疝教案

一、教学目标

1.掌握：腹外疝的基本概念、典型临床表现、诊断要点以及嵌顿疝和绞窄疝的临床特点与急诊处理原则。

2.熟悉：腹外疝的病因与发病机制、病理解剖要点、临床分型以及常用的手术治疗方式（如传统疝修补术、无张力疝修补术的理念）。

3.了解：腹外疝的流行病学情况、鉴别诊断要点、术后并发症的防治及最新进展。

二、教学对象

临床医学专业本科生、见习医师、实习医师及低年资住院医师。

三、学时安排

理论授课2学时，结合临床病例讨论1学时（或根据实际情况调整）。

四、教学内容与方法

（一）概述与定义

1.引入：通过一个典型的腹股沟疝病例（如“男性患者，XX岁，发现腹股沟区可复性包块X年，伴局部坠胀感”）引出腹外疝的概念，激发学生兴趣。

2.定义：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。强调腹外疝与腹内疝的区别。

（二）病因与发病机制

1.腹壁强度降低：

*先天性因素：某些器官或组织穿过腹壁的部位（如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等）；腹白线发育不全。

*后天性因素：手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等。

2.腹内压力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如前列腺增生症、包茎）、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等。

*强调：腹壁强度降低是疝发生的基础，腹内压增高是重要的诱因。

（三）病理解剖

1.基本组成（以典型腹股沟疝为例，结合图示讲解）：

*疝环：也称疝门，是疝突向体表的门户，即腹壁薄弱区或缺损所在，亦是手术中必须关闭的部位。

*疝囊：壁层腹膜经疝环向外突出所形成的囊袋，分颈、体、底三部分。疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分。

*疝内容物：进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠最为多见，大网膜次之。

*疝外被盖：指疝囊以外的各层组织，如皮下脂肪、皮肤等。

2.疝囊类型：如滑动性疝的特殊解剖特点（内容物构成疝囊壁的一部分）。

（四）临床类型

1.易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔。

2.难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状。（注意与嵌顿鉴别，无血运障碍）

3.嵌顿性疝：疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳。（强调急性嵌顿的病理生理变化：静脉回流受阻→淤血水肿→动脉血流受阻→绞窄）

4.绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断。（肠壁坏死、穿孔，严重者可引起腹膜炎）

5.其他特殊类型：如Richter疝（肠管壁疝）、Littre疝（小肠憩室疝）、逆行性嵌顿疝（Maydl疝）等，简述其特点及危险性。

（五）临床表现

1.共性表现：

*局部包块：站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧或用手推送可回纳（易复性）。

*胀痛或下坠感：包块突出时可有局部轻微胀痛或下坠感。

2.不同类型疝的特点：

*易复性疝：上述典型表现。

*难复性疝：包块不能完全回纳，胀痛稍重。

*嵌顿性疝：突然出现包块增大、不能回纳，伴有明显疼痛，可有恶心、呕吐等肠梗阻表现。

*绞窄性疝：在嵌顿基础上，出现全身感染中毒症状，如腹痛加剧、发热、白细胞计数增高，甚至休克。局部包块张力增高、压痛明显，皮肤可出现红肿。

3.常见腹外疝的特点（简述，重点在腹股沟疝）：

*腹股沟疝：斜疝（多见于儿童及青壮年，经腹股沟管突出，可进入阴囊，疝块呈椭圆或梨形，回纳后压住深环疝块不再突出）；直疝（多见于老年，由直疝三角突出，不进入阴囊，疝块呈半球形，回纳后压住深环疝块仍可突出）。

*股疝：多见于40岁以上妇女，经股管突出，位于腹股沟韧带下方卵圆窝处，易嵌顿。

*脐疝：小儿及成人脐疝的不同特点。

*切口疝：有腹部手术史，在切口部位出现包块。

（六）诊断与鉴别诊断

1.诊断：

*病史：典型的可复性包块病史。

*体格检查：

*视诊：观察包块位置、大小、形状。

*触诊：检查包块质地、有无压痛、能否回纳，回纳后按压疝环，嘱患者咳嗽，感受有无冲击感。

*听诊：嵌顿或绞窄时，疝囊内可有肠鸣音。

*辅助检查：B超、CT等可协助诊断，尤其对难复性疝、巨大疝或鉴别诊断困难者。

2.鉴别诊断：

*腹股沟疝需与鞘膜积液、隐睾、急性肠梗阻（当嵌顿疝内容物为肠管时，需判断梗阻是否由疝引起）等鉴别。

*股疝需与腹股沟疝、大隐静脉曲