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药物评估案例分析教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床一线工作了12年的内科护士，我始终记得2021年那个让我至今仍心有余悸的夜班——一位因“高血压合并糖尿病”入院的患者，因自行调整降压药剂量后突发体位性低血压，在如厕时摔倒致颅骨骨折。那次事件像一记重锤，让我深刻意识到：药物评估绝不是简单的“核对药名、剂量、时间”，而是贯穿患者整个治疗周期的“安全锚”。

这些年，随着临床用药种类日益复杂（仅我科常用口服药就超80种）、患者合并症增多（60岁以上住院患者平均合并3-5种疾病），药物相互作用、不良反应、依从性差等问题愈发突出。国家卫健委2023年发布的《住院患者药物安全管理规范》中明确指出：“护理人员需参与全程药物评估，重点关注高风险药物、特殊人群及多药联用患者。”这让我更清晰地认识到：护理视角下的药物评估，是连接医生处方、患者用药与疗效安全的“最后一公里”。

前言今天，我将以2023年7月我参与护理的一例“高血压合并糖尿病患者药物调整期”案例为切入点，和大家分享药物评估的全流程思考与实践。希望通过这个真实案例，让大家更直观地理解：如何从“发药护士”转变为“用药安全守护者”。

02病例介绍

病例介绍2023年7月15日，65岁的张叔因“反复头晕1周，加重2天”收入我科。他是我科的“老熟人”了——有10年高血压病史（最高180/110mmHg）、5年2型糖尿病史（空腹血糖最高8.9mmol/L），长期规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”控制血压，“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，血压、血糖一直控制在130-140/80-90mmHg、空腹6-7mmol/L的理想范围。

但近1个月，张叔因“晨练后自觉心跳偏快”（自测心率90-100次/分），在社区诊所加用了“酒石酸美托洛尔片25mgbid”（β受体阻滞剂）。1周前，他开始出现“起床时头晕、眼前发黑”，静坐休息后缓解，未重视；2天前晨起时头晕加重，伴恶心、出汗，家属测血压85/50mmHg（平时晨起血压约135/85mmHg），紧急送医。

病例介绍入院时查体：T36.5℃，P68次/分（较前下降），R18次/分，BP92/55mmHg（卧位）、78/48mmHg（立位3分钟后）；神清，面色苍白，四肢湿冷；空腹血糖5.8mmol/L（正常）；心电图提示窦性心律，无ST-T段改变；肾功能（血肌酐89μmol/L）、电解质（血钾4.2mmol/L）均正常。医生初步判断：“体位性低血压（考虑与美托洛尔联用氨氯地平有关）”，医嘱：暂停美托洛尔，氨氯地平减量至2.5mgqd，监测血压、心率及症状变化。

03护理评估

护理评估接到张叔的护理任务后，我立刻启动了“三维药物评估”：从“患者-药物-环境”三个维度，系统梳理用药风险点。

患者维度评估用药史：详细追问发现，张叔近3个月因“关节痛”自行服用“布洛芬缓释胶囊0.3gbid”（非甾体抗炎药），未告知医生；美托洛尔是社区医生开具，但未调整氨氯地平剂量；近1周因头晕食欲下降，二甲双胍仍按原剂量服用（可能存在胃肠道反应风险）。生理状态：年龄65岁（老年患者药物代谢能力下降），BMI26.5（超重，影响药物分布），直立性低血压阳性（立位收缩压下降≥20mmHg），提示自主神经调节功能减退。认知与行为：张叔文化程度初中，自认为“吃了十几年药，懂怎么调药”；家属（老伴）虽陪同，但对药物作用、不良反应知之甚少；近期因头晕不敢活动，睡眠差（每晚仅睡4小时），焦虑明显（SAS评分52分，轻度焦虑）。

药物维度评估药物相互作用：氨氯地平（CCB类）与美托洛尔（β受体阻滞剂）联用，可能协同降低血压（尤其是体位性低血压风险）；布洛芬可能减弱ACEI/CCB类降压药效果，但张叔血压反降，推测与美托洛尔抑制心肌收缩、减慢心率（心输出量减少）更相关。

药物剂量与疗程：美托洛尔起始剂量25mgbid对老年患者偏高（通常建议从12.5mgbid起始）；氨氯地平从5mg直接减至2.5mg，需警惕血压反跳（但张叔当前血压偏低，风险可控）；二甲双胍在食欲下降时未减量，可能加重恶心、腹泻（患者主诉“最近吃饭没胃口，吃药后肚子咕噜咕噜响”）。

环境与社会因素家庭用药环境：张叔家卧室到卫生间有3级台阶，地面为瓷砖（湿滑风险）；药盒是“多格分装盒”，但老伴视力差，曾出现过“装错药”情况。

社会支持：子女在外地工作，主要照顾者是62岁的老伴，体力有限，对“监测血压、观察症状”的操作不熟练。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我与责任医生、临床药师共同讨论，梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：

有低血压相关跌倒的风险（首要）：与β