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童颜针注射合同协议2025适用人群

合同双方主体信息

服务提供方（医疗机构/医生）：

机构名称：[在此填写医疗机构全称]

机构地址：[在此填写医疗机构详细地址]

医疗机构执业许可证编号：[在此填写许可证编号]

法定代表人或授权代表：[在此填写姓名]

联系方式：[在此填写机构联系电话]

服务接受方（患者/受术者）：

姓名：[在此填写患者姓名]

身份证号码：[在此填写患者身份证号码]

联系方式：[在此填写患者联系电话]

住址：[在此填写患者详细住址]

（若为监护人代签，请在此注明：本合同由患者[患者姓名]的监护人[监护人姓名]代为签署，监护人身份证号码[监护人身份证号码]，与患者关系为[填写关系，如父子/母女等]。）

合同标的

本合同项下服务提供方同意为服务接受方提供“童颜针”（主要成分聚左旋乳酸）注射美容服务，服务接受方同意接受此项服务。

适用人群明确规定

本合同明确约定童颜针注射服务的适用人群及限制条件：

1.适合人群：

1.1年龄：服务接受方应为年满十八周岁的成年人。

1.2主要需求：适用于希望通过注射童颜针改善面部细纹、皱纹（包括表情纹和静态纹）、提升皮肤紧致度、增加面部组织饱满度（如丰盈苹果肌、太阳穴）等美容需求的人群。

1.3皮肤状况：面部皮肤应基本健康，无活动性感染、炎症、皮疹、破损、瘢痕疙瘩体质或皮肤菲薄脆弱等情况。

1.4健康状态：服务接受方应无患有严重心、肝、肾、脑、肺等重要器官疾病，无严重过敏体质，无活动性出血性疾病或凝血功能障碍，无妊娠期或哺乳期（根据产品说明和医生评估，通常不建议）。服务接受方应具备正常的认知能力和判断能力，无精神类疾病史。

2.不适合人群：

2.1未成年人（未满十八周岁者）。

2.2患有严重全身性疾病，如心功能不全、肝功能衰竭、肾功能衰竭、严重糖尿病控制不佳、脑血管疾病、恶性肿瘤等。

2.3有严重过敏史，特别是对聚左旋乳酸、注射用溶剂或其他药物（如抗生素、麻药）过敏者。

2.4治疗部位有感染、炎症、活动性痤疮、皮肤破损、瘢痕疙瘩或增生性瘢痕体质者。

2.5正在服用抗凝血药物（如阿司匹林、华法林等）或患有出血倾向疾病者。

2.6妊娠期、哺乳期妇女（除非产品说明和医生评估明确允许）。

2.7瘢痕体质者。

2.8病理性痤疮患者。

2.9治疗部位有重要神经、血管分布区域（医生会进行评估）。

2.10恶性肿瘤患者或曾有恶性肿瘤病史者。

2.11对治疗效果有不切实际的期望或精神心理障碍者。

3.需要特别注意的人群：如有特殊病史（如免疫系统疾病、自身免疫性疾病）、正在使用免疫抑制剂或其他特殊药物（如长期使用皮质类固醇）、有光敏性体质或正在进行光疗等治疗，应在术前告知医生，以便医生进行特殊评估和判断是否适合进行注射。

4.医生评估权：最终决定服务接受方是否适合接受童颜针注射服务的权利在于执行操作的前沿医疗技术人员（医生）。医生将根据服务接受方的具体情况、术前检查结果、病史询问以及临床经验进行综合评估。若评估认为服务接受方不符合适用人群标准或存在潜在风险，医生有权拒绝为其提供本合同项下的注射服务，且无需承担任何责任。

服务内容与流程

1.服务项目：本合同约定服务为面部[请在此具体填写注射部位，例如：苹果肌、额头、太阳穴等]的童颜针注射。

2.服务方式：采用注射方式进行。

3.使用产品：本次服务将使用产品名称为“童颜针”，品牌为[在此填写品牌名称]，规格为[在此填写规格]，生产厂家为[在此填写生产厂家]，产品批准文号/注册证号为[在此填写批准文号/注册证号]，生产批号为[在此填写生产批号]。

4.服务流程：

4.1术前咨询与评估：医生将与服务接受方进行充分沟通，了解其期望效果、既往病史、过敏史、正在使用的药物等，并进行必要的术前检查（可能包括皮肤检查、照片拍摄等）。

4.2方案设计：根据评估结果，医生为服务接受方设计个性化的注射方案。

4.3麻醉（如有）：根据需要，医生可能采用局部麻醉等方式减轻注射过程中的不适。

4.4注射操作：由具备相应资质的医生按照医疗规范和操作流程进行注射操作。

4.5术后指导：医生或医护人员将向服务接受方提供详细的术后注意事项指导，包括保持注射部位清洁、避免高温环境、避免按摩注射区域、注意饮食等。

4.6术后随访：根据情况，可能安排必要的术后随访。

双方权利与义务

服务提供方权利与义务：

5.1享有按照本合同约定收取服务费用的权利。

5.2有义务提供符合国家卫生标准的医疗环境。

5.3有义务确保执行操作的人员具备合法的执业资质。