2025年医保内控年度工作计划(3篇).docxVIP

2025年医保内控年度工作计划(3篇)

2025年医保内控年度工作计划（一）

一、工作目标

1.确保医保基金的安全与合理使用，杜绝欺诈骗保等违规行为，将医保基金的违规使用率控制在极低水平。

2.提升医保服务质量和效率，使参保人员的满意度达到90%以上。

3.完善医保内控管理制度和流程，加强内部监督和风险防范，确保医保业务的合规性和规范性。

4.加强与医疗机构、药店等医保定点机构的合作与沟通，建立良好的协作关系，共同维护医保基金的安全。

二、工作措施

1.加强医保政策宣传与培训

制定详细的医保政策宣传计划，通过多种渠道向参保人员、医疗机构和药店宣传医保政策和法规。利用线上平台，如官方网站、微信公众号、手机APP等，定期发布医保政策解读、办事指南、案例分析等内容。线下组织开展医保政策进社区、进企业、进学校等活动，举办专题讲座和培训，提高参保人员和医保定点机构对医保政策的知晓率和理解度。

加强对医保工作人员的业务培训，提高其业务水平和服务能力。制定年度培训计划，定期组织内部培训和学习交流活动，邀请医保专家和业务骨干进行授课，内容包括医保政策法规、业务流程、内部控制、信息技术等方面。鼓励工作人员参加相关的业务培训和考试，取得专业资格证书，提升自身素质。

2.完善医保内控管理制度

对现有的医保内控管理制度进行全面梳理和完善，建立健全各项规章制度和操作流程。明确各部门和岗位的职责和权限，制定详细的工作手册和操作指南，确保医保业务的规范化和标准化。加强对医保业务各个环节的风险评估和控制，建立风险预警机制，及时发现和处理潜在的风险隐患。

加强对医保费用的审核和监管，建立严格的费用审核制度和流程。采用人工审核和智能审核相结合的方式，对医保报销费用进行全面审核，重点审核医疗费用的合理性、合规性和真实性。加强对医保定点机构的监管，建立健全定点机构考核评价机制，定期对定点机构的服务质量、医疗费用控制等方面进行考核评价，对违规行为进行严肃处理。

3.强化医保信息化建设

加大对医保信息化建设的投入，完善医保信息系统的功能和性能。优化医保报销结算流程，实现医保费用的实时结算和线上报销，提高医保服务的效率和便捷性。加强医保信息系统的安全管理，建立健全信息安全管理制度和技术防护体系，保障医保信息的安全和保密。

推进医保大数据的应用和分析，利用大数据技术对医保数据进行深度挖掘和分析。通过对医保费用、医疗服务行为等数据的分析，及时发现医保基金使用中的异常情况和潜在风险，为医保政策的制定和调整提供科学依据。同时，利用大数据技术对医保定点机构的服务质量和医疗费用进行监测和评估，为定点机构的管理和考核提供客观依据。

4.加强与医保定点机构的合作与沟通

建立健全与医保定点机构的沟通协调机制，定期召开座谈会和联席会议，加强与定点机构的沟通和交流。及时了解定点机构在医保服务中遇到的问题和困难，共同研究解决办法，为定点机构提供必要的支持和服务。

加强对医保定点机构的指导和培训，帮助定点机构提高医保服务质量和管理水平。定期组织定点机构工作人员参加医保政策和业务培训，指导定点机构规范医疗服务行为，合理控制医疗费用。同时，加强对定点机构的日常监督和检查，对发现的问题及时进行整改，确保定点机构严格遵守医保政策和规定。

三、工作安排

1.第一季度

制定2025年医保内控年度工作计划和工作方案，明确工作目标、任务和措施。

组织开展医保政策宣传和培训活动，重点宣传2025年医保政策的调整和变化。

对现有的医保内控管理制度进行全面梳理和完善，建立健全各项规章制度和操作流程。

加强与医保定点机构的沟通和协调，召开第一季度座谈会，了解定点机构的工作情况和需求。

2.第二季度

推进医保信息化建设，完善医保信息系统的功能和性能。优化医保报销结算流程，实现医保费用的实时结算和线上报销。

加强对医保费用的审核和监管，建立严格的费用审核制度和流程。采用人工审核和智能审核相结合的方式，对医保报销费用进行全面审核。

组织开展医保定点机构考核评价工作，对定点机构的服务质量、医疗费用控制等方面进行考核评价。

开展医保大数据的应用和分析，利用大数据技术对医保数据进行深度挖掘和分析，及时发现医保基金使用中的异常情况和潜在风险。

3.第三季度

加大对医保政策宣传和培训的力度，扩大宣传范围，提高参保人员和医保定点机构对医保政策的知晓率和理解度。

加强对医保工作人员的业务培训，提高其业务水平和服务能力。组织开展内部培训和学习交流活动，邀请医保专家和业务骨干进行授课。

加强对医保定点机构的日常监督和检查，对发现的问题及时进行整改。建立健全定点机构违规行为处理机制，对违规行为进行严肃处理。

完善医保内控管理制度和流程，加强内部监督和风险防范。建立风险预警机制，及时发现和处理潜在的风险隐患。

4.第四季度