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关于调整护理管理委员会及护理质量小组的通知

为进一步优化医院护理管理体系，提升护理服务质量与安全水平，结合医院近年发展实际及护理工作需求，经院长办公会研究决定，对医院护理管理委员会及下属护理质量小组进行调整。现将调整后的组织架构、职责分工及工作机制明确如下：

一、调整背景与依据

近年来，随着医院“三甲”复审达标、新医疗综合楼投入使用、骨科中心、重症医学科（ICU）等重点科室扩建及日间手术中心、互联网护理服务等新业务开展，护理服务范围从传统病房延伸至社区、家庭及线上平台，护理人员数量增至386人（较2020年增长42%），护理管理对象与内容显著扩展。原2020年版护理管理委员会架构（含委员15人）已难以满足多维度质量监控、跨科室协作及创新管理需求。

依据《医疗机构护理管理规范》（国卫医发〔2021〕12号）“二级以上医院应建立院级-科级-病区三级护理管理体系，定期根据医院发展动态调整管理组织”要求，以及《医院评审标准（2023年版）》中“护理质量管理组织需覆盖全院护理单元，成员包含各专科骨干”的规定，本次调整以“全面覆盖、专科融合、高效协同”为原则，优化委员会职能，强化质量小组专业性。

二、调整后组织架构及成员

（一）护理管理委员会

性质：医院护理工作最高决策与监督机构，直接对院长办公会负责。

组成：设主任1名，副主任2名，委员21名（含临床护理、护理教育、护理科研、院感管理等领域代表）。

-主任：王XX（副院长，分管医疗护理工作，副主任医师，从事医院管理12年）

-副主任：李XX（护理部主任，主任护师，从事临床护理28年，具备三甲医院护理管理经验）、张XX（医务科科长，副主任医师，分管医疗质量与安全，熟悉多学科协作流程）

-委员：

临床护理组（10人）：各住院病区护士长（呼吸内科、心血管内科、普外科、骨科、神经外科、妇产科、儿科、急诊科、ICU、血液净化中心）；

专科支持组（5人）：门诊护士长、手术室护士长、供应室护士长、静疗小组组长（PICC专科护士）、造口伤口失禁护理小组组长；

质量与教育组（4人）：护理部副主任（分管质量）、护理部教学干事（主管护师，省级护理师资）、科研护士（硕士学历，主持市级护理课题2项）、院感科专职护士（主管护师，参与过三级医院感染防控培训）；

患者代表（2人）：医院社会监督委员会成员（近1年住院患者家属，具备良好沟通能力）。

（二）护理质量小组

性质：护理管理委员会下设执行机构，负责具体质量指标监控、问题分析及改进措施落实。

组成：设组长1名（由护理部分管质量副主任兼任），副组长2名（分别负责临床护理质量、护理安全管理），成员25名（按专科分组）。

-综合质量组（7人）：负责基础护理、分级护理、护理文书等通用质量指标，成员包括内科片区护士长、外科片区护士长、门急诊护士长及2名高年资责任护士（工作10年以上，获医院“护理质量标兵”称号）；

-专科质量组（12人）：按科室设置，包括ICU质量监控员（具备危重症专科护士资质）、手术室质量监控员（专科工作8年以上）、儿科质量监控员（儿童护理专科护士）等，每组设1名组长（由科室质控护士兼任）；

-安全与风险组（6人）：聚焦护理不良事件、用药安全、跌倒/坠床预防等，成员包括院感科专职护士、药学部临床药师（兼护理用药指导）、2名护理安全督导员（近3年参与过护理不良事件案例分析培训）；

-数据与评价组（无固定成员）：由信息科数据分析师（兼）、护理部统计员组成，负责质量数据采集、可视化分析及报告撰写。

三、职责分工

（一）护理管理委员会职责

1.战略规划：审议医院护理发展三年规划（含人才培养、专科建设、信息化管理目标），制定年度护理质量改进重点（如2024年重点为“降低非计划拔管率”“提升压疮风险评估准确率”）；

2.制度建设：审核修订《护理核心制度》《各专科护理操作规范》《护理不良事件上报流程》等，确保制度与临床实际、行业标准同步；

3.资源协调：统筹护理人力调配（如突发公共卫生事件时跨科室支援）、护理设备采购需求（如新增智能护理站、电子翻身提示器）及培训经费分配；

4.监督评价：每季度听取护理质量小组工作汇报，对重点问题（如连续2个月跌倒事件超预警值的科室）进行专项督导，结果纳入科室年度综合考核；

5.患者参与：通过患者代表收集住院患者、门诊患者及互联网护理服务对象的意见，每年召开2次“护患沟通座谈会”，将患者满意度（目标值≥95%）作为质量评价核心指标。

（二）护理质量小组职责

1.指标监控：按《医院护理质量评价标准》（2023版），每月采集18项核心指标数据（如基础护理合格率≥98%、护理文书书