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输尿管中段结石护理查房记录

一、病史简介

本次护理查房对象为患者张某，男性，45岁，因“左侧腰腹部疼痛伴恶心呕吐3天”于2025年8月10日收入我院泌尿外科。

患者3天前无明显诱因突然出现左侧腰腹部持续性胀痛，疼痛程度较为剧烈，VAS疼痛评分达8分，疼痛呈阵发性加剧，可放射至左侧下腹部及会阴部，同时伴有恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，每次量约100-150ml，无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。发病后患者自行服用“布洛芬胶囊”（具体剂量不详），疼痛症状无明显缓解，为求进一步诊治遂来我院就诊。

门诊医生接诊后，首先对患者进行了详细的体格检查，查体示：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。急性病容，神志清楚，痛苦面容，被动体位。左侧肾区有明显叩击痛（+），左侧输尿管走行区（脐水平左侧）有深压痛（+），无反跳痛，肠鸣音正常，约4次/分。随后门诊为患者开具了相关检查，尿常规检查结果显示：尿白细胞（+），尿红细胞（+++），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）；血常规检查结果：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数235×10?/L；肾功能检查：血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；泌尿系超声检查提示：左肾轻度积水（肾盂分离约1.5cm），左侧输尿管中段可见一大小约1.2cm×0.8cm的强回声光团，后方伴声影，右侧肾脏及输尿管未见明显异常。门诊以“左侧输尿管中段结石、左肾轻度积水”将患者收入院。

患者自发病以来，精神状态较差，睡眠质量严重受影响，每晚睡眠时间仅3-4小时，食欲减退，进食量较平时减少约1/2，大便正常，近3天尿量较平时略减少，约1500ml/天。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。

入院后，主管医生根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，明确诊断为“左侧输尿管中段结石、左肾轻度积水”，并制定了初步的治疗方案：给予静脉补液（0.9%氯化钠注射液500ml+注射用头孢曲松钠2.0g，静脉滴注，每日1次；5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2.0g+维生素B6注射液0.2g，静脉滴注，每日1次）抗感染、补液支持治疗，同时给予盐酸消旋山莨菪碱注射液10mg肌肉注射，每日2次解痉止痛，间苯三酚注射液80mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次缓解输尿管痉挛。完善相关术前检查（如凝血功能、心电图、胸片等），评估患者手术耐受性，拟于入院后第3天在全麻下行“经尿道输尿管镜碎石取石术+双J管置入术”。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征

入院时及入院后每日定时对患者进行生命体征监测，具体数据如下：

体温：入院时36.8℃，入院第1天36.7℃，入院第2天36.9℃，均在正常范围内，无发热情况，提示目前无明显感染加重迹象。

脉搏：入院时88次/分，入院第1天85次/分，入院第2天82次/分，逐渐趋于正常（正常范围60-100次/分），说明患者疼痛症状经治疗后有所缓解，机体应激状态逐渐减轻。

呼吸：入院时20次/分，入院第1天19次/分，入院第2天18次/分，均在正常范围（16-20次/分），呼吸平稳，无呼吸困难等异常表现。

血压：入院时135/85mmHg，入院第1天130/80mmHg，入院第2天128/78mmHg，血压逐渐恢复至正常高限以下（正常血压120/80mmHg，正常高限120-139/80-89mmHg），考虑与疼痛缓解、患者情绪逐渐平稳有关。

疼痛评估

采用视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛情况进行动态评估，同时观察疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解因素：

入院时：左侧腰腹部持续性胀痛，VAS评分8分，疼痛阵发性加剧，每1-2小时发作1次，每次持续15-30分钟，疼痛放射至左侧下腹部及会阴部，服用止痛药后缓解不明显。

入院第1天（经解痉止痛治疗后）：左侧腰腹部疼痛程度明显减轻，转为间断性隐痛，VAS评分降至4分，疼痛发作频率减少，每3-4小时发作1次，每次持续5-10分钟，疼痛放射范围缩小，仅局限于左侧腰腹部，肌肉注射盐酸消旋山莨菪碱注射液后疼痛可较快缓解。

入院第2天：疼痛进一步缓解，VAS评分降至2分，