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肾肿瘤合并腰痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，58岁，已婚，农民，因“反复右侧腰痛3个月，加重伴肉眼血尿1周”于202X年X月X日收入我院泌尿外科。患者身高172cm，体重68kg，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史；无吸烟、饮酒史，家族中无肿瘤相关遗传病史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现右侧腰部隐痛，呈间断性，视觉模拟疼痛评分（VAS）3-4分，休息后可缓解，未前往医院就诊。1周前患者右侧腰痛症状加重，转为持续性胀痛，VAS评分升至7-8分，夜间疼痛明显影响睡眠，同时出现肉眼血尿，尿液呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无发热、寒战，无恶心、呕吐。遂前往当地医院就诊，查尿常规示红细胞（+++），蛋白质（+）；腹部超声提示“右肾中下极占位性病变，大小约5.0cm×4.5cm，性质待查”。为进一步诊治，患者转诊至我院，门诊以“右肾占位性病变”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲较前下降（每日进食量约为平时的2/3），睡眠时长缩短至4-5小时/晚，大小便基本正常，体重1个月内下降3kg。

（三）身体评估

入院查体：神志清楚，精神尚可，痛苦面容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；右侧腰部压痛明显，肾区叩击痛（+），左侧腰部无压痛及叩击痛；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞6.5×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；肝肾功能示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间13s，纤维蛋白原2.8g/L；肿瘤标志物示癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL，甲胎蛋白（AFP）3.5ng/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）8.3U/mL；尿常规示红细胞（+++），蛋白质（+），白细胞（-），尿比重1.020。

影像学检查：腹部增强CT示“右肾中下极见一大小约5.2cm×4.8cm的类圆形低密度灶，边界欠清，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，延迟期呈相对低密度，考虑肾透明细胞癌可能性大；左肾未见明显异常，肝、脾、胰形态及密度正常，腹腔内未见明显积液，腹膜后未见肿大淋巴结”；腰椎MRI示“L3-L4、L4-L5椎间盘轻度膨出，硬膜囊无明显受压，右侧肾区占位性病变，邻近腰大肌未见明显侵犯，腰椎椎体未见骨质破坏”；泌尿系超声示“右肾中下极可见一5.1cm×4.7cm的低回声结节，边界不清晰，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示结节内可见丰富血流信号；左肾大小、形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；双侧输尿管无扩张，膀胱壁光滑，内未见异常回声”。

其他检查：心电图示“窦性心律，大致正常心电图”；肺功能检查示“肺通气功能正常，无限制性或阻塞性通气障碍”。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

急性疼痛：右侧腰部胀痛，与肾肿瘤压迫周围组织、腰椎椎间盘轻度膨出有关。依据：患者主诉右侧腰痛加重1周，VAS评分7-8分，右侧腰部压痛、肾区叩击痛（+），夜间疼痛影响睡眠。

有出血的风险：与肾肿瘤侵犯肾血管、手术创伤有关。依据：患者出现肉眼血尿，尿常规示红细胞（+++）；肾肿瘤病灶较大（5.2cm×4.8cm），增强CT提示病灶血供丰富；手术需切除部分肾组织，存在血管损伤风险。

有感染的风险：与手术切口、留置导尿管有关。依据：手术为有创操作，破坏皮肤黏膜屏障；术后需留置导尿管，可能导致尿道黏膜损伤；患者年龄58岁，机体抵抗力较年轻人有所下降，易发生感染。

知识缺乏：缺乏肾肿瘤治疗及术后康复相关知识。依据：患者入院时反复询问“手术会不会切整个肾”“术后多久能干活”“以后还会不会腰痛”，对术前准备（如禁食禁水时间）、术后并发症（如出血、感染）及康复注意事项（如活动、饮食）