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冠状动脉疾病诊断与治疗要点

冠状动脉疾病，作为心血管系统的常见多发病，其本质在于冠状动脉供血与心肌需求之间的失衡，通常由动脉粥样硬化斑块形成并导致血管腔狭窄或阻塞所引发。及时准确的诊断与科学规范的治疗，对于改善患者预后、降低不良心血管事件风险至关重要。本文将从临床实际出发，阐述冠状动脉疾病诊断与治疗的核心要点。

一、诊断要点：精准识别，循证判断

冠状动脉疾病的诊断并非一蹴而就，而是一个结合临床信息、辅助检查进行综合研判的过程。

（一）细致的临床评估

详尽的病史采集是诊断的基石。重点关注患者的症状特点，如胸痛或胸部不适的性质、部位、诱因、持续时间、缓解方式及伴随症状。典型的心绞痛常表现为胸骨后压榨样、憋闷感或紧缩感，可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌或背部放射，多由体力活动、情绪激动等因素诱发，休息或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。不典型症状亦不容忽视，尤其在老年、女性及糖尿病患者中，可能仅表现为气短、乏力、上腹痛、恶心等。

危险因素的评估同样关键，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史、肥胖、早发冠心病家族史等，这些因素的叠加会显著增加患病风险。

体格检查在稳定期患者中可能无特异发现，但在急性冠脉综合征时，可能出现心率增快、血压升高或降低、心律失常、肺部啰音、第三心音或第四心音奔马律、心脏杂音等。

（二）关键的辅助检查

1.基本检查：

*心电图：静息心电图是最基础的检查，部分患者可见ST-T段改变，但正常心电图不能排除冠心病。动态心电图有助于捕捉发作时的心肌缺血证据或心律失常。

*心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断急性心肌梗死的首选生物标志物，其升高对心肌坏死具有高度特异性和敏感性。肌酸激酶同工酶（CK-MB）也曾广泛应用，但其敏感性和特异性不及肌钙蛋白。

2.无创影像学评估：

*超声心动图：可评估心脏结构、室壁运动及心功能。在心肌缺血或梗死时，可出现节段性室壁运动异常。负荷超声心动图（运动或药物负荷）能提高诊断的敏感性。

*运动负荷试验：适用于症状典型、静息心电图正常且无禁忌症的患者。通过运动增加心肌耗氧，诱发心肌缺血，表现为ST段压低。运动试验阳性提示存在心肌缺血的可能性较大。

*心肌灌注显像：如单光子发射计算机断层扫描（SPECT）或正电子发射断层扫描（PET），通过检测心肌血流灌注情况，判断是否存在缺血及缺血的部位和范围。

*冠状动脉CT血管造影（CCTA）：可清晰显示冠状动脉主干及其分支的解剖结构，评估斑块的位置、范围和性质（钙化、非钙化或混合斑块），对排除中低危患者的冠心病具有较高价值。但其对钙化斑块的评估准确性受限，且受心率、心律及患者配合程度影响较大。

3.有创检查——冠状动脉造影：

这是目前诊断冠状动脉疾病的“金标准”。通过将造影导管经外周动脉送达冠状动脉开口，注入造影剂，清晰显示冠状动脉的走行、狭窄部位、程度、范围及侧支循环情况。冠状动脉造影不仅是诊断手段，更为后续的血运重建治疗（PCI或CABG）提供了重要依据。一般在无创检查结果不明确、高度怀疑冠心病或需行血运重建时进行。

二、治疗要点：综合管理，全程关注

冠状动脉疾病的治疗目标是缓解症状、改善心肌血供、延缓病变进展、预防心肌梗死和猝死，提高患者生活质量及延长寿命。治疗策略需个体化，涵盖生活方式干预、药物治疗及血运重建治疗。

（一）生活方式干预：基石地位，贯穿始终

生活方式的改善是所有治疗的基础，应指导患者长期坚持。

*戒烟限酒：吸烟是冠心病最重要的可改变危险因素，必须严格戒除。限制饮酒量，最好不饮。

*合理膳食：控制总热量摄入，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇及钠盐的摄入，增加新鲜蔬菜、水果、全谷物、鱼类、坚果等富含膳食纤维和优质蛋白食物的摄入。

*规律运动：在病情稳定后，根据患者的耐受情况，制定个体化的运动处方，如步行、慢跑、游泳、骑自行车等有氧运动，每周至少进行一定时长的中等强度运动。

*控制体重：通过合理饮食和运动，将体重指数（BMI）控制在健康范围，并减少腰围。

*心理平衡：避免长期精神紧张、焦虑、抑郁，保持良好心态，必要时寻求心理支持。

（二）药物治疗：规范应用，优化方案

药物治疗是冠心病治疗的核心环节，需根据患者具体情况选择和调整。

1.改善缺血、缓解症状的药物：

*硝酸酯类：如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等，通过扩张冠状动脉、减轻心脏前后负荷，快速缓解心绞痛症状。

*β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，通过减慢心率、降低心肌收缩力，减少心肌耗氧，改善心肌缺血，同时具有改善预后的作用，尤其适用于合并高血压、心律失常的患者。

*钙通道阻滞剂：如氨氯地平、非洛地平、地尔硫?、维拉帕米等，通过扩张外周血管、降低血压、解除冠脉痉挛等