医学临床医学外科学脾破裂保守治疗失败案例教学课件.pptxVIP

医学临床医学外科学脾破裂保守治疗失败案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为急诊科工作12年的外科护理组长，我见过太多因外伤引发的急危重症病例，其中脾破裂是最让我“神经紧绷”的类型之一。脾脏是腹腔内最易受损的实质性器官，约占腹部闭合性损伤的40%-50%（数据来源：《外科学》第9版）。随着微创理念和精准医疗的发展，近年来符合指征的脾破裂患者越来越多地尝试保守治疗——毕竟脾脏是重要的免疫器官，保留脾脏对患者远期生活质量意义重大。但保守治疗绝非“万事大吉”，其失败率约为10%-20%（临床统计），一旦失败，患者可能在短时间内陷入失血性休克，甚至危及生命。

今天要分享的这例脾破裂保守治疗失败的案例，就像一记“警钟”：它让我们更深刻地理解保守治疗的“边界”，更警惕动态观察的重要性，也更明白“以患者为中心”的多学科协作在急危重症救治中的核心价值。

02病例介绍

病例介绍2023年7月15日晚21:30，120救护车鸣笛驶入急诊大厅，推床上躺着一位42岁男性患者王某某，主诉“左上腹撞击后疼痛4小时，加重1小时”。

患者是货车司机，当日17:00卸货时被滑落的木箱撞击左上腹，当时感隐痛，自认“不严重”，继续工作。20:00左右疼痛加剧，伴头晕、恶心，同事发现其面色苍白，紧急送医。

入院时查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷；左上腹压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（-），移动性浊音（-）；肠鸣音减弱（2次/分）。

辅助检查：血常规示Hb120g/L（入院时），WBC11.2×10?/L；急诊腹部增强CT提示“脾上极包膜下血肿（约5cm×4cm），脾实质可见线性低密度影，未突破包膜；腹腔少量积液（约200ml）”；腹腔诊断性穿刺未抽出血性液体。

病例介绍初始治疗决策：患者血流动力学稳定（收缩压＞90mmHg），Glasgow评分15分，CT提示脾损伤分级为Ⅱ级（参照AAST分级），符合《脾损伤诊疗指南（2021）》中保守治疗指征。于是予绝对卧床、心电监护、禁食水、静脉补液（平衡盐+红细胞悬液2U）、止血（氨甲环酸）、抑酸（奥美拉唑）等治疗，并制定“每30分钟监测生命体征，每2小时复查血常规，动态观察腹部体征”的护理方案。

但病情并未如预期平稳：23:00（入院1.5小时），患者自述“左上腹疼痛扩散至全腹”，查体发现全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+）；23:30，BP降至95/60mmHg，P120次/分，Hb85g/L；腹部B超提示“腹腔积液增多（约800ml）”。值班医生立即判断“保守治疗失败，脾破裂活动性出血”，23:50急诊行“脾切除术+腹腔探查术”，术中见脾上极完全断裂，活动性出血，腹腔积血约1200ml，术后转入外科ICU。

病例介绍术后第3天转回普通病房，第7天康复出院。

03护理评估

护理评估从患者入院到手术，护理团队进行了“全程、动态、多维度”的评估，这是判断保守治疗是否可行、是否失败的关键。

主观评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），入院时疼痛评分5分（左上腹持续钝痛），23:00增至7分（全腹锐痛，不敢深呼吸）；患者描述“像有刀子在里面划”，疼痛与体位变化（翻身、咳嗽）相关。01心理状态：患者因突然受伤、病情加重，表现出明显焦虑，反复询问“会不会死？”“为什么保守治疗不管用？”，家属也情绪激动，要求“赶紧手术”。01既往史：否认高血压、糖尿病、血液系统疾病史，无腹部手术史，近期未服用抗凝药物（关键！抗凝会增加出血风险）。01

客观评估生命体征：入院时BP110/70mmHg，P105次/分；23:00BP95/60mmHg，P120次/分（提示代偿期休克）；23:30BP88/55mmHg，P135次/分（失代偿）。

腹部体征：入院时仅左上腹压痛；2小时后出现全腹腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），提示血液刺激腹膜。

实验室指标：Hb从120g/L降至85g/L（2小时下降35g/L，提示活动性出血）；Hct（血细胞比容）从38%降至28%。

影像学动态变化：入院CT示腹腔积液200ml，2小时后B超提示积液800ml（每小时增加300ml，出血速度快）。

评估小结：患者虽初始符合保守治疗指征，但短时间内出现“生命体征恶化-血红蛋白快速下降-腹膜刺激征扩大-腹腔积液增多”的“四连征”，提示保守治疗失败，需紧急手术。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下核心护理诊断，贯穿患者从急诊到术后的全程：1急性疼痛：与脾包膜下血肿刺激、腹腔积血刺激腹膜有关（NRS评分5-7分）。2潜在并发症：