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2025年内分泌科糖尿病综合治疗模拟考核及答案解析

患者一：女性，58岁，因“口干、多饮、多尿3月，加重伴乏力1周”就诊。既往体健，无糖尿病家族史，近3月体重下降4kg。查体：BMI27.6kg/m2，BP142/88mmHg，心肺腹未见异常，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。实验室检查：空腹血糖（FBG）10.2mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）15.8mmol/L，HbA1c8.9%，空腹C肽1.2ng/mL（正常参考值1.14.4ng/mL），餐后2小时C肽2.8ng/mL，肝肾功能正常，尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）25mg/g（正常＜30mg/g），总胆固醇（TC）5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）3.6mmol/L，甘油三酯（TG）1.8mmol/L。

考核问题1：该患者糖尿病分型及诊断依据是什么？需与哪些疾病鉴别？

答案解析：患者为2型糖尿病（T2DM）。诊断依据：①中年起病，起病隐匿，有典型“三多一少”症状；②BMI27.6提示超重，存在胰岛素抵抗危险因素；③空腹及餐后C肽水平未完全缺乏（空腹C肽＞0.5ng/mL，餐后＞1.0ng/mL），提示胰岛β细胞仍有一定功能；④无自身免疫性糖尿病（如1型糖尿病）相关抗体检测（假设本例未查但结合临床特征可排除），无妊娠、特殊药物等继发性因素。需鉴别：①1型糖尿病（T1DM）：多青少年起病，C肽水平低，常伴酮症倾向，需检测GAD抗体等；②继发性糖尿病（如库欣综合征、肢端肥大症）：多有原发病症状（如向心性肥胖、皮肤紫纹、手足增大），需查皮质醇节律、生长激素等；③应激性高血糖：多有严重感染、创伤等应激因素，应激缓解后血糖可恢复。

考核问题2：该患者的综合治疗方案应包括哪些内容？请列出具体措施及依据。

答案解析：综合治疗方案需遵循“五驾马车”原则，结合2023年《中国2型糖尿病防治指南》分层管理要求：

1.生活方式干预：①饮食控制：总热量按2530kcal/kg·d计算（58kg×25=1450kcal），碳水化合物占5060%（约180g/d），优先低GI食物；蛋白质1.0g/kg·d（58g/d），其中优质蛋白＞50%；脂肪＜30%（约48g/d），限制饱和脂肪酸（＜10%）及反式脂肪酸。需重点强调低盐（＜5g/d）、低胆固醇（＜300mg/d）。②运动治疗：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），每次30分钟，可搭配抗阻运动（如哑铃）23次/周，注意避开空腹或血糖过高时运动（建议餐后1小时开始）。依据：生活方式干预是T2DM治疗的基础，可改善胰岛素敏感性，降低HbA1c约12%。

2.血糖控制：初始治疗选择二甲双胍（0.5gtid，餐中服用），若单药3月未达标（HbA1c＜7.0%），可联合GLP1受体激动剂（如司美格鲁肽0.25mg/周皮下注射）。依据：二甲双胍为T2DM一线用药，具有明确的心血管获益证据（UKPDS研究）；患者BMI≥24（超重），GLP1受体激动剂可同时改善血糖、减轻体重（平均减重35kg），且有心血管保护作用（SUSTAIN6研究显示主要心血管事件风险降低26%）。

3.血压管理：目标BP＜130/80mmHg（患者合并高血糖，属心血管高危人群），首选ACEI（如贝那普利10mgqd），监测血肌酐及血钾（2周内复查）。依据：糖尿病合并高血压患者降压治疗可降低微血管及大血管并发症风险（HOPE研究），ACEI类药物可改善肾血流动力学，延缓糖尿病肾病进展。

4.血脂管理：目标LDLC＜1.8mmol/L（患者UACR25mg/g，属心血管高危），首选他汀类药物（如阿托伐他汀20mgqn），46周后复查血脂及肝酶（ALT＜3倍正常上限可继续使用）。依据：强化他汀治疗可降低T2DM患者心血管事件风险（CARDS研究），LDLC每降低1mmol/L，主要心血管事件风险下降20%。

5.并发症筛查与监测：①每36个月监测HbA1c，每日7点血糖（空腹+3餐后+睡前）直至达标；②每年检查眼底（散瞳眼底照相）、神经病变（10g尼龙丝试验、音叉振动觉）、UACR（至少2次异常可诊断糖尿病肾病）；③每半年评估足部（皮肤温度、有无溃疡、动脉搏动）。

患者二：男性，19岁，因“恶心、呕吐2天，意识模糊3小时”急诊入院。1月前无诱因出现口干、多饮，每日饮水约4000ml，未诊治。查体：T36.8℃，P120次/分，R24次/分（深大呼吸），BP90/60mmHg，嗜睡状态，呼气有烂苹果味，皮肤弹性差，双肺呼吸音清，心率齐，腹软无压痛，双下肢无水肿。实验室检查：随机血糖33.5mmol/L，血酮体（β羟丁酸）5.2mmol/L（正常＜0.6mmol/L），血气分析：