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2025年住院病人自行离院责任书(2篇)

2025年住院病人自行离院责任书

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[医院联系电话]

乙方（患者）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[患者身份证号]

联系电话：[患者联系电话]

家庭住址：[患者家庭住址]

丙方（家属）：

姓名：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号：[家属身份证号]

联系电话：[家属联系电话]

家庭住址：[家属家庭住址]

鉴于乙方作为住院病人，在住院期间未经医院允许可能出现自行离院的情况，为明确各方权利与义务，保障乙方的健康与安全，经甲、乙、丙三方充分协商，达成如下协议：

一、住院治疗情况说明

乙方因[疾病名称]于[入院日期]入住甲方[科室名称][病房号][床号]进行治疗。目前乙方的病情状况为[详细描述病情，包括症状、检查结果、疾病发展阶段等]。根据甲方的治疗方案，乙方需要在医院接受[具体治疗项目，如药物治疗、手术治疗、康复训练等]，预计住院时长为[预计住院天数]。在住院期间，甲方的医护人员会按照医疗规范和操作流程，为乙方提供全面、专业的医疗服务，包括日常的病情监测、治疗操作、护理关怀等。

二、自行离院的定义及告知义务

自行离院是指乙方在未得到甲方主管医生批准的情况下，擅自离开医院规定的住院区域。甲方在乙方入院时，已经通过书面告知书、入院宣教等方式，向乙方及丙方详细说明了乙方的病情、治疗方案、住院期间的注意事项以及自行离院可能带来的风险。同时，在乙方住院过程中，若乙方或丙方有离院的需求，甲方医护人员会再次向其强调自行离院的潜在危险，并提供书面的风险告知书。

三、自行离院的风险

1.病情延误：乙方目前的病情处于[具体阶段]，需要持续的观察和治疗。自行离院可能导致甲方无法及时掌握乙方的病情变化，不能根据病情调整治疗方案，从而延误治疗时机，使病情加重或恶化。例如，若乙方患有心脏病，在住院期间需要定期进行心电图、心脏超声等检查，以及按时服用药物来控制病情。如果自行离院，可能会错过检查时间，无法及时发现心脏功能的异常变化，也可能因为漏服药物导致病情不稳定，甚至引发心肌梗死等严重并发症。

2.医疗措施中断：乙方正在接受的[具体治疗项目]需要连续进行才能达到预期的治疗效果。自行离院会使这些治疗措施中断，影响治疗的连续性和有效性。以化疗为例，化疗是一个周期性的治疗过程，需要按照规定的时间和剂量进行药物输注。如果乙方自行离院，就会打乱化疗的周期，降低化疗药物对肿瘤细胞的杀伤作用，增加肿瘤复发和转移的风险。

3.突发情况无法及时救治：在住院期间，乙方的病情可能会出现突发变化。甲方具备完善的急救设备和专业的急救团队，能够在第一时间对乙方进行有效的救治。然而，一旦乙方自行离院，在院外发生突发情况时，可能无法及时获得专业的医疗救助，从而危及生命安全。比如，乙方患有脑血管疾病，随时可能出现脑出血、脑梗死等急性发作，如果在院外发病，由于缺乏及时的诊断和治疗，可能会导致严重的神经功能损伤，甚至死亡。

4.感染风险增加：医院有严格的感染防控措施，能够为乙方提供相对安全的治疗环境。自行离院后，乙方可能会接触到各种病原体，增加感染的机会。特别是对于免疫力低下的患者，如白血病患者、器官移植患者等，感染可能会引发严重的并发症，甚至导致死亡。

5.其他不可预见的风险：除了上述风险外，自行离院还可能导致其他不可预见的情况发生，如意外受伤、心理压力过大等，这些都可能对乙方的身体健康造成不利影响。

四、乙方及丙方的权利与义务

1.权利

乙方及丙方有权向甲方了解乙方的病情、治疗方案、预后情况等信息。甲方应如实、详细地告知相关内容，并提供必要的医学解释和建议。

乙方及丙方在充分了解自行离院风险的情况下，有权自主决定是否离院。但在做出决定前，应与甲方医护人员进行充分沟通，听取专业意见。

2.义务

乙方及丙方应遵守甲方的住院规章制度，积极配合甲方的治疗和护理工作。如按时服药、接受检查、遵守病房作息时间等。

若乙方有离院的需求，应提前向甲方主管医生提出申请，并说明离院的原因、时间和联系方式。经甲方主管医生评估同意后，按照规定办理相关手续。

乙方离院期间，应保持与甲方医护人员的联系，定期向甲方反馈自己的身体状况。如出现不适或病情变化，应及时返回医院进行诊治。

丙方作为乙方的家属，有责任监督乙方遵守本责任书的各项规定，协助甲方做好乙方的治疗和护理工作。在乙方离院期间，丙方应陪伴和照顾乙方，确保乙方的安全。

五、甲方的权利与义务

1.权利

甲方有权根据乙方的病情和治疗需要，决定是否批准乙方离院申请。对于病情不稳定、需要密切观察和治疗的乙方，甲方有权拒绝其离院申请。

若乙方未经批准自行离院，甲方有权采取必要的措施，