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患者跌倒防范管理制度

一、总则

（一）编制依据

本制度依据《医疗质量安全核心制度要点》《医院患者安全目标》及成人住院患者跌倒预防相关规范，结合本院临床实际制定，适用于全院各临床科室、医技科室及后勤保障部门，覆盖所有住院患者及门诊高危人群。

（二）核心目标与原则

核心目标：建立“全员参与、分级防控、快速响应”的跌倒防范体系，降低患者跌倒发生率，减少跌倒所致伤害，保障医疗安全。

基本原则：坚持“预防为主、动态评估、分类干预、持续改进”，落实“一岗双责”（医疗护理+安全防范），强化多部门协同联动。

二、组织架构与职责分工

（一）安全管理委员会

由院长任组长，分管医疗副院长任副组长，成员含医务科、护理部、院感科、后勤保障科负责人，每季度召开专题会议，分析跌倒案例、审议防控措施，每年修订本制度。

对接设备科完成防跌倒设施采购验收，协调后勤部门落实环境改造，保障防控资源投入。

（二）临床执行部门

医务科：负责制定跌倒风险评估与处置的医疗流程，组织医师培训，将跌倒防范纳入三级查房重点内容。

护理部：牵头落实跌倒风险评估、干预措施执行与质量督查，每月汇总跌倒数据，每季度开展专项检查。

科室医护团队：主管医师主导病情相关风险评估，责任护士执行日常防控措施，护士长统筹科室落实制度要求。

（三）保障部门

后勤保障科：每日巡查病区地面、通道、卫生间等区域，确保防滑、照明、扶手等设施完好，及时处理积水、障碍物。

药剂科：梳理高跌倒风险药物清单（如镇痛药、镇静剂等），提供用药安全指导，协助临床优化用药方案。

三、跌倒风险评估规范

（一）评估时机与频次

必评时机：患者入院时、转科时、手术或介入治疗后、病情变化时（如意识改变、肌力下降）、使用高跌倒风险药物后、跌倒事件发生后及出院前。

动态评估：低风险患者每周复评1次，中风险患者每3天复评1次，高风险患者每日复评1次，病情突变时即时评估。

（二）风险因素与等级判定

核心风险因素：涵盖生理因素（年龄≥80岁、步态异常、视力障碍等）、疾病因素（体位性低血压、认知功能受损等）、治疗因素（使用2种及以上高风险药物、携带导管）及环境因素（地面湿滑、照明不足）。

等级判定标准：

低风险：昏迷或完全瘫痪，无自主活动能力；

中风险：过去24小时内有手术镇静史或使用2种及以上高跌倒风险药物；

高风险：年龄≥80岁、6个月内跌倒≥2次、6小时内使用镇静镇痛药或存在步态不稳等情况。

不符合上述条目时，采用Morse跌倒风险评估量表进行量化评分，依据总分确定风险等级。

（三）评估记录与标识

评估结果录入电子病历“跌倒风险评估表”，明确风险因素及干预措施，由主管医师与责任护士双签名。

高风险患者床头悬挂“防跌倒”警示标识，佩戴专属腕带，在护理记录单中注明防控重点。

四、分级预防与干预措施

（一）基础防控措施（全员适用）

环境管理：病区通道无杂物堆积，卫生间配备防滑垫、呼叫铃及紧急扶手，夜间开启地灯，病床刹车锁定、护栏按需使用。

健康教育：向患者及照护者讲解跌倒风险与防范要点，指导正确使用助行器、呼叫铃，体位转换遵循“平躺30秒-坐起30秒-站立30秒”原则。

（二）分级干预方案

风险等级

核心干预措施

低风险

1.日常用物、呼叫铃放于患者可及处；2.每周检查床单元及周边环境安全性；3.指导肌力与平衡功能训练。

中风险

1.执行低风险措施；2.告知离床活动需专人陪同；3.每班交接干预措施执行情况。

高风险

1.执行中低风险措施；2.安排专人24小时看护，保持视线范围内监护；3.使用髋部保护器等防护器具；4.限制高风险时段（如用药后1小时内）自主活动。

（三）特殊风险因素干预

体位性低血压：指导睡眠时抬高床头10°-30°，淋浴水温控制在37℃-40℃，协助穿弹力袜改善循环。

认知功能受损：移除周边危险物品，夜间反锁病区门窗或实施保护性约束，避免患者单独活动。

高风险用药：告知患者药效期内避免自行活动，医师优先选择低风险替代药物，药师动态监测用药反应。

五、跌倒事件应急处置流程

（一）即时处置步骤

现场评估与防护：发现者立即呼叫支援，确认环境安全后评估患者意识、生命体征，禁止随意搬动以防二次伤害（如疑似骨折需立即固定）。

医疗救援：协助医师按“A-B-C”原则完成初级评估，执行医嘱（如开通静脉通路、影像学检查），同步记录处置过程。

沟通安抚：向家属说明事件经过与伤情，进行心理疏导，避免矛盾激化。

（二）上报与复盘

2小时内通过不良事件系统上报护理部（无伤害事件）或医务科（有伤害事件），48小时内提交书面报告。

发生中度及以上伤害时，安全管理委员会72小时内组织复盘，分析原因并制定改进措施。

六、培训、督查与考核