脑出血的住院病历入院记录.docxVIP

患者基本情况

姓名：张三性别：男年龄：老年民族：汉婚否：已婚

职业：退休籍贯：本地现住址：本市XX区

入院日期：XXXX年XX月XX日记录日期：XXXX年XX月XX日

病史陈述者：患者家属及本人可靠程度：基本可靠

主诉

突发左侧肢体无力伴言语不清X小时。

现病史

患者于入院前X小时（具体时间可描述为某日上午/下午/凌晨），在日常活动（如：散步、进食、情绪激动或安静状态下）时，突然出现左侧肢体无力，持物不稳，行走时左下肢拖拽，伴言语表达困难，吐字不清，旁人难以理解。同时伴有轻度头痛，以右侧额颞部为主，呈持续性胀痛，程度尚可忍受，无恶心、呕吐。无明显意识障碍，无抽搐，无大小便失禁。家属发现后，急测血压（家属自测或社区诊所测量）示血压明显升高（具体数值家属未能准确提供，或描述为“一百八十多/一百一十多”）。为求进一步诊治，遂送至我院急诊。急诊行头颅CT检查提示：右侧基底节区脑出血。急诊以“脑出血”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食，大小便未解，体重近期无明显变化。

既往史

高血压病史：多年，最高血压不详，长期口服降压药物（具体药物及剂量家属叙述不清，或自述“断断续续服药”），血压控制不佳，未规律监测。

糖尿病史：（若有则详细描述，如：2型糖尿病史多年，口服降糖药或胰岛素治疗，血糖控制情况不详）。

否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。

否认心脏病、脑血管病（除本次外）、慢性肺部疾病等病史。

否认重大外伤、手术史，否认输血史。

否认食物、药物过敏史。

预防接种史：按国家规定预防接种。

个人史

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好（或有，则描述：有吸烟史X年，X支/日，已戒/未戒；有饮酒史X年，X两/日，白酒/啤酒，已戒/未戒）。无冶游史，无毒品接触史。职业及工作环境中无粉尘、毒物接触史。

婚育史

适龄结婚，配偶体健（或描述配偶健康状况）。育有X子/女，子女体健。

家族史

父母已故（或健在），死因不详（或描述具体死因，如：父亲因“脑溢血”去世，母亲患“高血压”）。兄弟姐妹X人，均体健（或描述具体疾病）。否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查

体温：XX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XXmmHg（入院时测量，通常较高）

一般情况：发育正常，营养中等，神志嗜睡（或清楚、模糊，根据实际情况选择），精神萎靡，急性病容，被动体位（或自动体位，查体合作）。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，毛发分布均匀，未触及包块，无压痛。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，乳突无压痛。口腔黏膜光滑，无溃疡，齿龈无红肿出血，伸舌居中（或左偏/右偏，根据病情）。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤。心界不大。心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，X次/分。

肛门直肠及外生殖器：未查（或根据病情需要进行检查）。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。右侧肢体活动尚可（或正常），左侧肢体肌力下降（具体描述见神经系统检查）。双下肢无水肿。

神经系统专科检查

意识状态：神志嗜睡（或清楚、模糊），GCS评分：EXVXMX=XX分（例如：E3V4M5=12分，根据实际情况填写）。

精神状态：定向力、记忆力、计算力因患者配合欠佳（或嗜睡），暂无法准确评估。

颅神经：

嗅神经：未查。

视神经：视力、视野粗测正常（或因病情无法配合）。双侧眼底检查：视乳头边界清，色泽正常，A:V=1:2，无出血、渗出，动静脉未见明显交叉压迫征。

动眼、滑车、外展神经：双侧眼睑无下垂，眼球各方向运动可（或受限，如有凝视麻痹），无眼震。

三叉神经：面部感觉对称（或左侧/右侧面部感觉减退），咀嚼肌肌力可，角膜反射存在。

面神经：右侧额纹对称，左侧额纹变浅；右侧眼裂正常，左侧眼裂略宽；右侧鼻唇沟对称，左侧鼻唇沟变浅；示齿时口角右偏，伸舌左偏（或根据实际面瘫侧别描述）。

听神经：双耳粗测听力正常，Rinne试验阳性，Weber试验居中。

舌咽、迷走神经：悬雍垂居中（或偏斜），双侧软腭上抬有力（或左侧/右侧减弱），咽反射存在。

副神经：双侧胸锁乳突肌、斜方肌肌力可。

舌下神经：伸舌左偏（或右偏），舌肌无萎缩及纤颤。