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XX医院院科两级手卫生规范执行情况监督检查记录及整改措施

前言

手卫生是医疗机构感染控制的核心环节，是保障医疗安全、提升医疗质量的基石。为全面掌握我院院科两级手卫生规范的实际执行状况，强化全员手卫生意识，持续改进手卫生实践，近期，医院感染管理部门联合相关职能科室，对全院各临床科室、医技科室及相关行政后勤部门的手卫生规范执行情况进行了系统性的监督检查。本报告旨在客观记录检查过程中发现的亮点与不足，并针对性地提出整改措施，以期为后续工作的有效开展提供依据。

一、监督检查概况

（一）检查范围与对象

本次检查覆盖全院各临床科室、医技科室，重点关注手术室、ICU、新生儿科、检验科、内镜中心等高风险部门，同时对行政后勤部门中涉及患者接触或医疗废物处理的岗位也进行了抽查。

（二）检查方法与依据

检查主要采用现场观察、随机提问、查阅资料（如手卫生培训记录、手消毒剂消耗量统计等）、以及模拟操作考核等多种方式相结合。检查依据为国家卫生健康委员会颁布的《医务人员手卫生规范》及我院制定的相关实施细则与管理制度。

（三）总体评价

从整体来看，我院各科室对之都给予了一定程度的重视，多数医务人员具备基本的手卫生知识，手卫生设施配备基本齐全。在部分重点科室，手卫生依从性与正确率保持在较好水平，体现了科室管理的成效。然而，检查也暴露出在知识掌握的深度、设施维护的细节、以及实际执行的持续性等方面，仍存在一些亟待改进的问题，需要院科两级共同努力，常抓不懈。

二、检查发现的主要问题

（一）知识认知层面

1.理论与实践脱节：部分医务人员虽能背诵“两前三后”等核心指征，但在实际操作场景中，对“潜在污染”与“清洁”的界定仍显模糊，尤其在接触患者周围环境后、处理清洁或无菌物品前等环节，判断不够精准。

2.特殊情况处理不清：对于一些非典型操作流程中的手卫生时机，如佩戴手套前后的手卫生要求、不同患者连续操作时的手卫生间隔等，少数人员理解存在偏差。

（二）设施配备层面

1.干手设施不足或维护不当：部分治疗室、病房门口的速干手消毒剂未能做到触手可及，存在数量不足或安装位置不便的情况。个别区域的干手用品（如擦手纸）时常出现短缺，或干手器清洁保养不到位。

2.洗手池设计与标识：少数区域洗手池水龙头为非感应式，增加了二次污染的风险。洗手流程图虽有张贴，但部分已出现褪色、卷边，或张贴位置不够醒目。

（三）执行依从层面

1.指征把握不严：在接触患者体液、血液风险较低的日常诊疗活动后，或接触患者周围环境后，手卫生的执行率相对偏低。部分医务人员存在“戴手套即可替代手卫生”的错误观念。

2.操作规范性有待提升：即便执行了手卫生，部分人员在揉搓时间、步骤完整性方面仍有欠缺，“六步洗手法”未能完全落实，存在走过场现象。

3.科室监管力度差异：部分科室主任与护士长对手卫生的日常督导频次不足，未能形成常态化的提醒与反馈机制。科内手卫生自查记录不够详实，对发现的问题整改追踪不及时。

三、整改措施与责任分工

（一）医院层面统筹推进

1.强化教育培训与考核：

*责任部门：院感科、护理部、医务科。

*措施：定期组织全院性手卫生知识更新讲座与技能工作坊，结合典型院感案例进行警示教育。将手卫生知识与操作纳入新职工岗前培训及在岗人员定期考核内容，考核结果与个人绩效挂钩。创新培训形式，利用线上学习平台、情景模拟等增强培训效果。

2.完善手卫生设施与管理：

*责任部门：后勤保障部、院感科。

*措施：对全院手卫生设施进行一次全面排查与维护，重点补充速干手消毒剂、擦手纸等消耗品，逐步将非感应式水龙头更换为感应式或脚踏式。规范洗手流程图的张贴与更新，确保清晰醒目。建立手卫生用品申领、补充的快速响应机制。

3.健全监督反馈与激励机制：

*责任部门：院感科、质控科、各临床医技科室。

*措施：院感科联合质控科加大对各科室手卫生执行情况的不定期抽查力度，采用不记名方式反馈结果。定期公布各科室手卫生依从率、手消毒剂消耗量等数据，对表现突出的科室与个人予以表彰，对持续改进不力的科室进行约谈。

（二）科室层面具体落实

1.提升科内管理效能：

*责任人：科室主任、护士长。

*措施：将手卫生管理纳入科室日常工作重点，主任、护士长带头执行并加强对科室成员的监督与指导。建立科内手卫生监测员制度，由高年资医护人员担任，协助进行日常观察与记录。每月至少组织一次科内手卫生专题学习或操作演练，针对薄弱环节进行重点帮扶。

2.优化科室手卫生环境：

*责任人：护士长、科室安全员。

*措施：确保本科室区域内手卫生设施完好、用品充足。合理规划治疗车、护理车等移动诊疗设备上速干手消毒剂的放置，方便随时取用。加强对保洁人员的手卫生培训与指导，