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中医外科住院病历标准范本大全

前言

中医外科住院病历是中医外科临床实践中重要的医疗文书，是医师对患者疾病发生、发展、诊断、治疗及预后全过程的系统记录。一份规范、完整、详实的病历，不仅是医疗质量和学术水平的体现，更是医患沟通、医疗纠纷处理、临床科研及教学的重要依据。本范本大全旨在为中医外科医师提供一套符合中医理论特色、遵循临床诊疗规范、结构清晰、内容全面的住院病历书写参考，以期更好地服务于临床，传承与发扬中医药事业。

一、住院病历首页

（注：此首页格式需符合国家及所在医疗机构统一规定，以下为中医外科特色项目补充及书写要点）

*中医病名：[例如：乳痈、肠痈、痔、脱疽等，需规范，参照国家标准或权威教材]

*中医证型：[例如：热毒炽盛证、湿热下注证、气滞血瘀证、气血两虚证等]

*西医诊断：[例如：急性乳腺炎、急性阑尾炎、混合痔、血栓闭塞性脉管炎等]

*入院日期：[年月日时]

*出院日期：[年月日时]

*住院天数：[天数]

*主治医师：[姓名]

*实习医师：[姓名]

*进修医师：[姓名](若有)

*记录日期：[年月日时]

二、入院记录

（一）一般项目

*姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[岁]民族：[民族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]职业：[职业]籍贯/出生地：[省市/县]

*现住址：[详细地址]入院时间：[年月日时]

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]记录时间：[年月日时]

（二）主诉

*[主要症状或体征][持续时间]。

*（要求：精炼扼要，高度概括，1-2句话，体现主要痛苦和患病时长。如：右乳红肿疼痛伴发热三日。）

（三）现病史

*详细记录疾病的发生、发展、演变过程。

*起病情况：何时、何地、因何原因（或诱因）起病，初起症状的性质、部位、程度、持续时间。

*病情演变：症状的加重、减轻或缓解因素，新症状的出现，伴随症状（如寒热、汗出、饮食、二便、睡眠、精神状态等）。

*诊治经过：发病后至入院前，在何处诊治，做过何种检查（结果简述），用过何种药物（包括中药方剂名称、药物组成、剂量、用法、疗程，西药名称、剂量、用法、疗程），治疗效果如何，有无不良反应。

*目前情况：入院时的主要症状、体征，一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。

*（外科特点：需详细描述外科病灶的部位、大小、形态、颜色、质地、温度、硬度、活动度、有无压痛、波动感、分泌物（性质、颜色、气味、量），疮疡的肿、痛、热、脓、溃、敛等各阶段特点。）

（四）既往史

*平素体健状况：[良好/一般/较差]

*既往疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病、肝病、肾病等慢性病史，有无肝炎、结核等传染病史，有无手术、外伤史，有无输血史。如有，需记录疾病名称、发生时间、诊治情况、目前状况。

*预防接种史：按规定预防接种。

*过敏史：有无药物、食物过敏史，如有，需注明过敏原及反应情况。

（五）个人史

*出生及长期居住地：有无疫区、疫水接触史。

*生活习惯：有无吸烟、饮酒史（年限、量），有无特殊饮食偏好（如辛辣、生冷、油腻等）。

*职业及工作环境：有无粉尘、毒物接触史。

*有无冶游史。

（六）婚育史

*结婚年龄：[岁]配偶健康状况：[良好/具体疾病]

*生育史：（女性：孕产，末次月经时间，月经周期、经期、经量、颜色、质地、有无痛经、带下情况。男性：有无遗精、早泄等。）

（七）家族史

*父母、兄弟姐妹、子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传性疾病、传染病史，有无肿瘤病史。已故者注明死因及年龄。

三、体格检查

（一）一般检查

*体温（T）：[℃]脉搏（P）：[次/分]呼吸（R）：[次/分]血压（BP）：[/mmHg]

*一般情况：发育正常，营养[良好/中等/差]，神志[清楚/模糊/嗜睡/昏迷]，精神[可/萎靡/烦躁]，查体合作。

*皮肤黏膜：色泽正常，弹性可，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，无水肿。

*淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

（二）望、闻、问、切（中医四诊）

1.望诊

*神色形态：神[清/疲/烦躁]，色[红润/淡白/萎黄/晦暗]，形态[中等/肥胖/消瘦]，姿态[自如/被迫体位]。

*局部望诊（外科重点）：

*部位：[具体部位]

*视诊：病灶范围大小（可测量，如：约3cm×4cm），形态[圆形/椭圆形/不规则形]，边缘[清楚/模糊]，颜色[红/肿/青紫/苍