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胎盘坏死护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，28岁，孕36+2周，初产妇，因“阴道流液2小时，伴下腹部隐痛1小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日。孕期定期产检，孕早期唐氏筛查低风险，孕中期大排畸超声未见明显异常，孕24周糖耐量试验正常，孕32周超声提示胎盘功能Ⅱ级，羊水x12-。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现阴道流液，量约200ml，无色透明，无异味，当时未感腹痛。1小时前开始出现下腹部隐痛，呈阵发性，间隔5-6分钟，持续约30秒，无阴道流血。家属遂陪同急诊来院，门诊查阴道液pH值7.0，超声提示：宫内单活胎，头位，双顶径9.0-，gu骨长7.2-，羊水x6.5-，胎盘位于子宫前壁，厚约3.5-，胎盘实质内可见多个不规则无回声区，范围约4.0-×3.0-，提示胎盘早剥可能、胎盘坏死待排。门诊以“孕36+2周孕1产0头位胎膜早破、胎盘早剥？胎盘坏死待排”收入院。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，下腹部有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，宫高32-，腹围98-，胎心140次/分，宫缩持续30秒，间隔5-6分钟，强度弱。阴道检查：宫颈管消70%，宫口未开，先露头，S-2，阴道内可见少量清亮液体流出，后穹窿有积液。

（四）实验室及影像学检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.8mg/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L。

2.影像学检查：床边超声（入院时）：宫内单活胎，头位，双顶径9.0-，gu骨长7.2-，胎心140次/分，羊水x6.5-，胎盘位于子宫前壁，厚约3.5-，胎盘实质内可见4.0-×3.0-不规则无回声区，内透声差，可见细密点状回声，CDFI：无回声区内未见明显血流信号，胎盘血流阻力x0.65。

（五）入院诊断

1.孕36+2周孕1产0头位胎膜早破；2.胎盘早剥（Ⅰ度）；3.胎盘坏死（部分）；4.先兆早产。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.生理维度：患者宫缩得到有效控制，阴道流液量减少，未发生大量出血及感染；胎儿宫内窘迫得到及时发现和处理，顺利娩出后Apgar评分良好。2.心理维度：患者及家属焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。3.健康教育维度：患者及家属掌握胎盘坏死相关知识、术后康复要点及新生儿护理知识。

（二）护理问题与护理计划

1.有体液不足的风险：与胎盘早剥、胎膜早破导致出血和体液丢失有关。护理计划：密切监测患者生命体征、阴道出血量及流液量，建立静脉通路，遵医嘱补液，维持体液平衡。2.有感染的风险：与胎膜早破、胎盘坏死组织残留、侵入性操作有关。护理计划：严格执行无菌操作，监测体温及血常规变化，遵医嘱使用抗生素，保持外阴清洁。3.胎儿有受伤的风险：与胎盘坏死导致胎盘功能下降、胎儿宫内缺氧有关。护理计划：持续胎心监护，密切观察胎心变化，定期复查超声了解胎儿宫内情况，做好新生儿抢救准备。4.焦虑/恐惧：与担心自身及胎儿安危、对疾病认知不足有关。护理计划：加强与患者及家属的沟通，耐心解释病情及治疗方案，给予心理支持和安慰。5.知识缺乏：与对胎盘坏死、胎膜早破、早产等疾病知识及术后康复、新生儿护理知识不了解有关。护理计划：采用口头讲解、发放宣传资料等方式进行健康教育，解答患者及家属疑问。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.病情监测与生命支持：患者入院后立即安置于抢救室，取左侧卧位，抬高臀部，减少羊水流出。持续心电监护，监测T、P、R、BP每30分钟一次，记录出入量。持续胎心监护，每15-30分钟观察胎心变化，胎心维持在130-150次/分。密切观察阴道流液量、颜色及性质，每小时记录一次，发现阴道流血增多或流液呈黄绿色及时报告医生。遵医嘱建立两条静脉通路，一条用于补液，另一条备用。给予吸氧2L/m