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胎盘嵌顿不伴出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，30岁，因“孕39+2周，阵发性腹痛4小时”于2025年5月10日08:00入院。患者系初产妇，平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日。孕期定期产检，共12次，产检结果均未见明显异常，唐氏筛查低风险，无创DNA检测提示未见异常，孕24周超声大排畸未见胎儿结构畸形，孕32周及孕37周超声检查均提示胎儿生长发育正常，胎位为头位。

（二）主诉与现病史

患者入院前4小时无明显诱因出现阵发性下腹部疼痛，疼痛程度逐渐加重，间隔时间约5-6分钟，持续时间约30秒，无阴道流液及阴道出血。遂来我院就诊，门诊查胎心监护提示胎心基线140次/分，变异可，偶有加速，无晚期减速。产科检查示宫高36-，腹围98-，胎位LOA，胎头已入盆，宫颈管消失80%，宫口开大2-，先露S-1。门诊以“孕39+2周孕1产0LOA临产”收入院。

入院后，患者宫缩逐渐规律，于14:00宫口开全，14:30经阴道自然娩出一活女婴，体重3400g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎儿娩出后，产妇出现阵发性宫缩，强度中等，但胎盘迟迟未娩出。于胎儿娩出后30分钟，检查发现子宫体变硬，宫颈口收缩，胎盘边缘隐约可见于宫颈口处，但无法顺利娩出，无阴道大量出血，仅少量血性分泌物。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术史、外伤史及输血史。否认药物过敏史。个人史无特殊，无烟酒嗜好。家族史中无遗传性疾病及传染病史。

（四）体格检查

入院时体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。一般情况良好，神志清楚，精神状态佳，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

产科检查：宫高36-，腹围98-，胎位LOA，胎头已入盆，胎心140次/分。宫缩规律，间隔3-4分钟，持续40-50秒，强度中等。宫颈管消失80%，宫口开大2-，先露S-1。骨盆外测量：髂前上棘间径24-，髂嵴间径26-，骶耻外径19-，坐骨结节间径9-，均在正常范围。

胎儿娩出后体格检查：T37.0℃，P130次/分，R35次/分，体重3400g，身长50-。全身皮肤红润，毛发分布均匀，头颅无畸形，前囟平软，大小约1.5-×1.5-。双眼睑闭合，角膜透明，耳郭发育良好。鼻外形正常，口周无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无异常。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清。心率130次/分，律齐，心音有力。腹部平软，脐部无异常分泌物，肝脾未触及。四肢活动自如，肌张力正常，原始反射存在。

胎盘未娩出时复查产科检查：子宫体硬，宫底位于脐下1指，宫颈口收缩，直径约2-，可触及胎盘边缘，无明显活动性出血，阴道内可见少量血性分泌物。

（五）辅助检查

1.血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白125g/L，红细胞计数4.5×1012/L，血小板计数250×10?/L。

2.凝血功能（入院时）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.3mg/L，均在正常范围。

3.尿常规（入院时）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.020。

4.肝肾功能（入院时）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，均正常。

5.胎心监护（入院时）：胎心基线140次/分，变异可，偶有加速，无晚期减速，NST评分9分。

6.超声检查（孕37周）：胎儿双顶径9.2-，头围33-，腹围34-，gu骨长7.0-，羊水最大深度4.5-，羊水x12-，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ级，胎位LOA，未见明显异常。

7.超声检查（胎儿娩出后30分钟，怀疑胎盘嵌顿时）：子宫大小约10-×8-×6-，子宫前壁可见胎盘回声，胎盘下缘达宫颈内口，宫颈管闭合，胎盘与子宫壁之间未见明显液性暗区，未见明显出血征象。

（六）病情评估

根据患