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胎盆不称的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，30岁，初产妇，因“孕39+2周，规律宫缩4小时，宫缩时腹痛明显，胎心波动异常”于2025年5月10日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月1日，预产期2025年5月8日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，胎动正常。孕期无高血压、糖尿病病史，无传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉

孕39+2周，规律宫缩4小时，宫缩时腹痛难忍，伴胎心一过性下降。

（三）现病史

患者于入院前4小时出现规律宫缩，每3-4分钟一次，每次持续30-40秒，宫缩强度逐渐增强，宫缩时腹痛明显，休息后无缓解。自觉胎动较前略有减少，遂来我院就诊。门诊行胎心监护提示：基线胎心140次/分，宫缩时出现早期减速，最低降至120次/分，持续约10秒后恢复。门诊以“孕39+2周孕1产0头位临产，可疑胎盆不称”收入院。入院时患者神志清楚，精神紧张，痛苦面容，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。

（四）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。

（五）身体评估

1.全身评估：发育正常，营养中等，神志清楚，精神紧张，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈足月妊娠腹型，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。宫缩时腹部硬如板状，压痛明显，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.产科评估：宫高36-，腹围105-，胎方位LOA（左枕前位），胎心140次/分，宫缩规律，每3-4分钟一次，每次持续30-40秒，宫缩强度Ⅲ级。肛查：宫颈管消失，宫口扩张2-，先露S-1，胎膜未破，骨产道测量：髂棘间径24-，髂嵴间径26-，骶耻外径18-，坐骨结节间径8.5-。

（六）辅助检查

1.B超检查（入院前1天门诊）：双顶径9.8-，头围34.5-，腹围35.2-，gu骨长7.6-，估计胎儿体重3800g。羊水x12-，羊水透声好。胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ+级。胎位LOA，胎头双顶径位于母体骨盆入口平面上方，颅骨光环完整，脑中线居中，脊柱排列整齐，四肢可见。

2.胎心监护（入院时）：基线胎心140次/分，变异中等，宫缩时出现早期减速，最低降至120次/分，持续约10秒后恢复，无晚期减速及变异减速。

3.血常规（入院时）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。

4.凝血功能（入院时）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间13秒，纤维蛋白原3.5g/L。

5.尿常规（入院时）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），白细胞（-）。

6.肝肾功能（入院前1周门诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，尿酸280μmol/L。

（七）心理社会评估

患者为初产妇，对分娩过程缺乏了解，担心胎儿安全及自身疼痛，精神高度紧张，焦虑情绪明显。家属陪伴在旁，同样表现出担忧，积极寻求医护人员帮助，希望能顺利分娩。患者及家属文化程度均为大专，对疾病相关知识有一定的接受能力，愿意配合治疗和护理。

（八）护理诊断

1.急性疼痛：与子宫收缩有关。

2.焦虑：与担心胎儿安全及分娩过程未知有关。

3.有胎儿窘迫的风险：与胎盆不称导致胎头下降受阻、宫缩时胎头受压有关。

4.知识缺乏：与缺乏胎盆不称及分娩相关知识有关。

5.潜在并发症：产后出血、产褥感染、软产道损伤。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者分娩过程中疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分维持在3分以下。

2.患者焦虑情绪得到改善，能积极配合治疗和护理。

3.胎儿在宫内情况良好，无胎儿窘迫发生。

4.患者及家属掌握胎盆不称及分娩相关知识。

5.患者未发生产后出血、产褥感染、软产道损伤等并发症。

（二）护理措施

1.急性疼痛的护理

（1）密切观察患者宫缩情况，包括宫缩