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糖尿病伴有多个并发症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，65岁，汉族，已婚，退休教师。因“多饮、多尿15年，视物模糊3年，双下肢麻木疼痛1年，加重伴水肿1周”于2025年3月10日入院。患者15年前无明显诱因出现多饮、多尿症状，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，体重较前下降约5kg，就诊于当地医院，查空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始给予口服二甲双胍片0.5gtid治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-15mmol/L）。5年前加用胰岛素治疗（精蛋白锌重组人胰岛素注射液，早14U、晚12U皮下注射），血糖控制仍不理想。3年前出现双眼视物模糊，诊断为“糖尿病视网膜病变（增殖期）”，行激光治疗2次。1年前出现双下肢对称性麻木、刺痛，夜间明显，诊断为“糖尿病周围神经病变”。1周前患者双下肢水肿加重，伴乏力、食欲减退，为求进一步治疗入院。

（二）主诉与现病史

主诉：多饮、多尿15年，视物模糊3年，双下肢麻木疼痛1年，加重伴水肿1周。

现病史：患者15年前确诊2型糖尿病后，长期口服药物及胰岛素治疗，但血糖控制欠佳。3年前无明显诱因出现双眼视物模糊，无眼痛、畏光、流泪，于眼科就诊，查眼底示视网膜新生血管形成，诊断为“糖尿病视网膜病变（增殖期）”，先后行2次视网膜激光光凝治疗，术后视物模糊症状稍有缓解，但仍逐渐加重。1年前出现双下肢对称性麻木，以足底、足背为主，伴针刺样疼痛，夜间及行走时加重，影响睡眠，曾口服甲钴胺片0.5mgtid营养神经治疗，症状无明显改善。1周前患者自觉双下肢水肿较前明显，从脚踝逐渐蔓延至小腿，按压有凹陷，伴乏力、食欲减退，无胸闷、气促，无腹胀、腹泻，无发热、咳嗽。为求系统治疗，今日来我院就诊，门诊以“2型糖尿病糖尿病视网膜病变（增殖期）糖尿病周围神经病变糖尿病肾病？”收入我科。自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，近1周体重增加约3kg。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、输血史。否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。否认吸烟、饮酒史。退休前为教师，作息规律。

家族史：母亲患有2型糖尿病，父亲患有高血压，无其他遗传病病史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，体重62kg，身高158-，BMI24.8kg/m2。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双眼视力：左眼0.1，右眼0.08，眼底检查示双侧视网膜可见散在出血点、硬性渗出及新生血管形成。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

四肢：双下肢膝关节以下凹陷性水肿，皮温正常，双侧足背动脉搏动减弱，双侧小腿及足部皮肤干燥、脱屑，无破损及溃疡。双下肢痛觉、触觉减退，以远端明显，膝腱反射、跟腱反射减弱。双手无水肿，感觉正常，肌力、肌张力正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。

生化检查：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白8.9%，总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，尿素氮9.2mmol/L，血肌酐156μmol/L，尿酸420μmol/L，白蛋白32g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。

尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（++），尿酮体（-），尿潜血（-），白细胞（-），红细胞（-），尿微量白蛋白/肌酐比值450mg/g。

24小时尿