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胎膜早破的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，28岁，孕34周+2天，G1P0，因“阴道流液2小时”于2025年5月10日14:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年8月20日，预产期2025年5月27日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，胎动正常。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现阴道流液，量较多，色清，无异味，伴轻微下腹部坠胀感，无腹痛、阴道流血、腰酸等不适。家属立即陪同至我院急诊，急诊行阴道检查：见阴道后穹窿有大量清亮液体积聚，用窥器打开阴道，可见液体自宫颈口流出，pH试纸测试呈碱性（pH=7.5）。急诊B超提示：宫内单活胎，头位，双顶径8.5-，gu骨长6.2-，羊水最大深度2.8-，羊水x6.5-，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级。急诊以“胎膜早破、孕34周+2天G1P0头位”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。无吸烟、饮酒史，无接触有毒有害物质及放射性物质史。平素生活规律，睡眠良好，饮食均衡，二便正常。家族中无遗传性疾病史，其母有妊娠期高血压病史，顺利分娩一健康女婴。

（四）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。身高162-，体重68kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。宫高32-，腹围98-，胎位头位，胎心142次/分，规律。未触及宫缩，阴道检查：外阴发育正常，已婚未产式，阴道内可见大量清亮液体，宫颈管未消，宫口未开，先露部为头，S=-3。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-05-10急诊）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

2.尿常规（2025-05-10急诊）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。

3.凝血功能（2025-05-10急诊）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。

4.肝肾功能（2025-05-10急诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L。

5.胎心监护（2025-05-10入院后）：胎心基线140-145次/分，变异中等，无晚期减速、变异减速，偶见早期减速，胎动时胎心加速明显，NST评分9分。

6.阴道分泌物检查（2025-05-10入院后）：清洁度Ⅱ度，滴虫（-），霉菌（-），细菌性阴道病（-）。

（六）评估总结

患者为孕34周+2天初产妇，胎膜早破诊断明确，目前羊水x6.5-，存在羊水偏少情况；胎心监护NST评分9分，胎儿宫内情况良好；体温、血常规等感染指标目前正常，暂无感染征象；患者及家属因担心胎儿早产及预后，存在焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有感染的风险：与胎膜早破后生殖道屏障功能破坏、病原体易上行感染有关。

2.有胎儿受伤的风险：与羊水过少、早产、脐带脱垂等有关。

3.焦虑：与担心胎儿安危、早产及分娩过程有关。

4.知识缺乏：与对胎膜早破的相关知识、护理要点及早产新生儿护理知识不了解有关。

5.潜在并发症：早产、胎儿窘迫、产后出血等。

（二）护理目标

1.患者住院期间无感染征象，体温维持在36.5-37.5℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围内。

2.胎儿宫内情况良好，胎心监护正常，无胎儿窘迫发生，尽可能延长孕周至37周以后分娩。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

4.患者及家属掌握胎膜早破的相关知识、自我护理要点及早产新生儿的护理要点。

5.及时发现并处理潜在并发症，确保母婴安全。

三、护理过程与干预措施

（一）体位护理与病情观察

患者入院后立即协助其采取左侧卧位，抬高臀部15-30-，以减少羊水流出，降低脐带