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胎膜滞留不伴出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，28岁，因“孕39+2周，经阴道分娩后1小时，胎膜未完整娩出”于2025年5月10日14:30入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期4-5天，末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日。孕期定期产检，各项检查结果均正常，无妊娠期合并症及并发症。否认既往慢性病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院时病情描述

患者于当日13:20在我院经阴道自然分娩一活男婴，体重3400g，Apgar评分10分。分娩后胎盘于13:40娩出，检查胎盘完整，但胎膜部分残留，约3×2-大小，位于子宫下段。患者产后无阴道大量出血，仅少量暗红色恶露，无腹痛、发热等不适。精神状态尚可，神志清楚，问答切题。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg。身高162-，体重68kg。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

妇科检查：外阴已婚已产式，会阴Ⅰ度裂伤，已缝合，伤口无渗血、红肿。阴道通畅，黏膜完整，少量暗红色恶露，无臭味。宫颈软，宫口闭合，无活动性出血。子宫底位于脐下2指，质硬，无压痛。双侧附件区未触及异常包块，无压痛。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年5月10日15:00）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。

2.凝血功能（2025年5月10日15:00）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒，D-二聚体0.5mg/L。

3.超声检查（2025年5月10日15:30）：经阴道超声示子宫大小约8.5×7.2×5.8-，子宫下段可见一大小约3.2×2.1-的不均质回声团，边界欠清，内可见点状强回声，考虑胎膜残留。子宫内膜厚度约0.8-，回声均匀。双侧luan巢大小形态正常，未见明显异常回声。盆腔内未见游离液性暗区。

4.尿常规（2025年5月10日15:00）：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-），酮体（-）。

5.肝肾功能（2025年5月10日15:00）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸230μmol/L。

（五）病情评估与风险分级

根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为“产后胎膜滞留（不伴出血）”。患者产后生命体征平稳，无阴道大量出血，血常规及凝血功能正常，超声提示胎膜残留面积较小。综合评估患者病情稳定，风险等级为低风险，但仍需密切观察病情变化，警惕胎膜残留引起的后续并发症，如感染、晚期产后出血等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有感染的风险：与胎膜残留、子宫腔内异物存在有关。

2.知识缺乏：与对产后胎膜滞留的相关知识及护理要点不了解有关。

3.焦虑：与担心胎膜残留对身体的影响及后续治疗有关。

4.有体液不足的风险：与潜在的晚期产后出血有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院后24-48小时）

（1）患者生命体征维持平稳，体温波动在36.5-37.5℃之间，脉搏60-100次/分，呼吸16-24次/分，血压90-140/60-90mmHg。

（2）患者阴道恶露量、颜色、气味正常，无明显增多或异味。

（3）患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情。

（4）患者了解产后胎膜滞留的相关知识及自我护理要点。

2.长期目标（入院后至出院）

（1）患者胎膜残留顺利排出或经治疗后清除，无感染发生，血常规、C反应蛋白等感染指标正常。

（2）患者子宫复旧良好，子宫底高度逐渐下降至正常范围。

（3）患者无晚期产后出血发生，血红蛋白水平维持稳定。

（4）患者掌握产后康复及母乳喂养的相关知识和技能，能够顺利进行母乳喂养。

（三）护理措施计划

1.病情观察：密切监测患者生命体征、阴道恶露情况、子宫复旧情况及腹痛、发热等症状，及时发现异常并报告医生。

2.预防感染：保持外阴清洁，指导患者正确进行外阴护理；遵医嘱合理使用抗生素；观察患者有无感染征象，如体温升高、恶露异味、白细胞计数升高等。

3.促进胎膜排出：指导患者适当活动，如床上翻身、下床走动等，促