炭黑尘肺的护理个案.docxVIP

炭黑尘肺的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，56岁，已婚，育有1子1女，均已成年。职业为炭黑生产车间原料粉碎工，工龄20年，长期接触炭黑粉尘，工作期间未规范佩戴防尘口罩，于2024年3月10日因“反复咳嗽、咳痰伴活动后呼吸困难5年，加重1周”入院。患者自述5年前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量黑色黏痰，晨起时咳痰量稍多，活动后出现胸闷、气短，休息后可缓解，未予系统诊治。近1周来，上述症状明显加重，平地行走50米即感呼吸困难，夜间不能平卧，为求进一步治疗入院。

（二）现病史

患者近5年咳嗽、咳痰症状呈进行性加重，每年咳嗽、咳痰持续时间超过3个月，近2年活动耐力明显下降，日常生活如穿衣、洗漱需间断休息。1周前因受凉后咳嗽加剧，咳黑色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，活动后呼吸困难明显加重，夜间需高枕卧位，偶有憋醒。无发热、胸痛、咯血等症状。既往于2022年在当地医院行胸部CT检查，提示“双肺弥漫性小结节影，考虑炭黑尘肺可能性大”，未行规范治疗。

（三）既往史、个人史及家族史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肺结核、支气管扩张等呼吸系统疾病史；无手术、外伤史；无药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。家族史：父母均健康，无遗传性疾病及粉尘接触史。

（四）身体评估

T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，SpO?88%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，呈慢性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，双侧语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，双下肺可闻及少量湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

2.血气分析（自然状态下）：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??24mmol/L，BE-1mmol/L。

3.肺功能检查：FEV?1.2L，FEV?/FVC55%，TLC6.8L，RV/TLC45%，提示中度阻塞性通气功能障碍伴轻度限制性通气功能障碍。

4.胸部CT：双肺野可见弥漫性分布的直径2-5mm的小结节影，以双肺中下叶及肺外周带为主，部分结节融合成小斑片状影，双肺透亮度增高，肺纹理紊乱、稀疏，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常，双侧胸膜无增厚，无胸腔积液。

5.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

6.肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

（六）护理评估

1.气体交换受损：与炭黑尘肺导致肺组织纤维化、肺通气及换气功能障碍有关，表现为活动后呼吸困难、SpO?88%（自然状态下）、血气分析PaO?58mmHg。

2.清理呼吸道无效：与气道分泌物黏稠、咳嗽无力有关，表现为咳黑色黏痰，量多不易咳出。

3.营养失调：低于机体需要量的风险，与长期慢性消耗、呼吸困难导致进食减少有关，患者体重较半年前下降3kg，BMI20.5kg/m2。

4.焦虑：与疾病迁延不愈、呼吸困难影响生活质量、担心预后有关，患者表现为精神萎靡、情绪低落，对治疗缺乏信心。

5.知识缺乏：与对炭黑尘肺的疾病知识、治疗及康复护理措施不了解有关，患者未规范进行呼吸功能锻炼，吸烟未戒。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与对应目标

1.气体交换受损

护理目标：患者呼吸困难症状缓解，SpO?维持在93%以上，血气分析PaO?提高至60mmHg以上，PaCO?维持在正常范围。

护理措施：（1）给予持续低流量吸氧，氧流量2-3L/min，监测SpO?变化，根据SpO?调整氧流量；（2）密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每2小时评估1次；（3）协助患者采取舒适的体位，如半坐卧位或端坐位，减少体力消耗；（4）指导患者进行有效呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸，每日3次，每次15-20分钟；（5）遵医嘱给予支气管扩张剂（沙丁胺醇