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胎膜部分残留不伴出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，孕1产1，因“产后10天，复查发现胎膜残留1天”于2025年5月15日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经2024年8月10日，预产期2025年5月17日。孕期定期产检，各项指标均正常，无妊娠期合并症及并发症。2025年5月5日因“胎儿窘迫”在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中娩出一活女婴，体重3200g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。术中见胎膜完整娩出，术后给予缩宫素、头孢呋辛钠抗感染、促宫缩治疗，术后7天伤口拆线，愈合良好，无红肿渗液，术后10天返院复查。

（二）主诉与现病史

患者主诉产后10天，无阴道出血，无腹痛、发热，无异常阴道分泌物，仅自觉偶有下腹部轻微坠胀感。复查妇科超声提示：子宫前位，大小约10.5-×8.2-×6.8-，肌层回声均匀，宫腔内探及范围约2.5-×1.8-×1.2-的不均质回声团，内可见点状强回声，CDFI：其内未见明显血流信号。门诊以“胎膜部分残留”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲睡眠佳，大小便正常，体重较产后无明显变化。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史无特殊，无烟酒嗜好，否认接触有毒有害物质。婚育史：25岁结婚，配偶体健，本次为首次妊娠分娩。家族史：父母均体健，否认家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，SPO?：99%（自然状态下）。身高165-，体重62kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，下腹部可见一长约10-的横形手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液及压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）妇科检查

外阴：产后改变，已婚已产式，外阴皮肤黏膜无红肿、破损。阴道：通畅，黏膜光滑，无异常分泌物，无异味。宫颈：光滑，质中，无举痛及摇摆痛，宫颈外口闭合尚可。子宫：前位，增大如孕8周大小，质软，活动度可，无压痛。附件：双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

（六）辅助检查

1.妇科超声（2025年5月15日）：子宫前位，大小约10.5-×8.2-×6.8-，肌层回声均匀，宫腔内探及范围约2.5-×1.8-×1.2-的不均质回声团，内可见点状强回声，CDFI：其内未见明显血流信号。双侧luan巢大小形态正常，双侧附件区未见明显异常回声。

2.血常规（2025年5月15日）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

3.血HCG（2025年5月15日）：150U/L。

4.凝血功能（2025年5月15日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间13秒，D-二聚体0.3mg/L。

5.肝肾功能、电解质（2025年5月15日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。

（七）评估总结

患者为年轻产后女性，剖宫产术后10天，无阴道出血，无腹痛、发热等不适，仅偶有下腹部轻微坠胀感。妇科超声提示宫腔内不均质回声团，考虑胎膜部分残留，血HCG较产后明显下降，血常规、凝血功能、肝肾功能等指标均正常。目前患者病情稳定，胎膜残留不伴出血，无感染征象，但残留组织可能影响子宫复旧，需密切观察病情变化，制定合理的护理计划。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有感染的风险：与宫腔内胎膜残留、机体抵抗力相对较低有关。

2.知识缺乏：与对胎膜残留的病因、治疗及护理措施不了解有关。

3.焦虑：与担心胎膜残留对身体恢复的影响、后续治疗效果有关。

4.潜在并发症：子宫复旧不良、晚期产后出血。

（二）护理目标

1.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规等感染指标正常，无异常阴道分泌物。