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护理部质量改进项目案例分析报告

摘要

本报告旨在通过对某三甲医院护理部开展的“降低住院患者跌倒发生率”质量改进项目进行深度剖析，系统阐述项目背景、原因分析、改进措施、实施过程及成效，总结经验与不足，为护理质量管理实践提供参考与借鉴。项目通过运用质量管理工具，多部门协作，针对性干预，有效降低了住院患者跌倒发生率，提升了护理安全质量。

一、项目背景与问题提出

患者安全是医疗服务的核心目标，而住院患者跌倒是医疗机构中常见的不良事件，不仅可能导致患者躯体损伤、延长住院日、增加医疗费用，严重时甚至危及生命，同时也会引发医疗纠纷，影响医院声誉。据我院护理不良事件上报系统数据显示，在过去一年中，住院患者跌倒事件时有发生，其发生率略高于同期国内同级医院平均水平，成为护理安全管理中亟待解决的突出问题。跌倒事件的发生，不仅给患者带来了不必要的痛苦，也增加了护理工作的压力。为此，护理部决定将“降低住院患者跌倒发生率”列为年度重点质量改进项目。

二、项目主题选定

护理部组织各科室护士长及护理骨干召开质量安全会议，对本年度发生的各类护理不良事件进行回顾性分析。通过数据对比和柏拉图分析，发现跌倒事件在所有不良事件中占比最高，且重复发生，涉及多个科室，特别是老年科、神经内科及骨科等患者基础疾病多、自理能力差的科室。经全体与会人员讨论，并结合医院年度质量目标，一致同意将“降低住院患者跌倒发生率”作为本次质量改进项目的主题。项目周期设定为半年。

三、现状分析与目标设定

（一）现状调查

项目小组首先对过去一年全院住院患者跌倒事件进行了详细的回顾性调查。通过查阅不良事件报告表、病历资料、与当班护士访谈等方式，收集了跌倒发生的时间、地点、患者年龄、病种、跌倒时的活动状态、陪护情况、跌倒前有无风险评估、采取了哪些预防措施等信息。数据显示，过去一年全院共发生住院患者跌倒事件约三十例，平均每月约两至三例。其中，65岁以上老年患者占比超过七成；跌倒多发生在夜间及清晨；主要发生地点为病床旁及卫生间；多数跌倒患者存在意识障碍、行动不便、视力听力下降或服用镇静催眠药物等风险因素；部分事件中存在风险评估不及时、预防措施落实不到位、患者及家属安全意识薄弱等问题。

（二）目标设定

基于现状分析，结合医院实际情况及可实现的改进空间，项目小组设定了明确的改进目标：在项目实施后的半年内，将住院患者跌倒发生率较前一年度降低百分之二十五。同时，提升护理人员对跌倒风险的识别能力、干预能力及患者安全教育的有效性。

四、原因分析

项目小组采用鱼骨图分析法，从“人、机、料、法、环、测”六个方面对导致住院患者跌倒的原因进行了深入剖析。

（一）人员因素

1.患者方面：老年患者生理机能退化，平衡能力差、视力听力下降、记忆力减退；部分患者对自身疾病认识不足，高估自理能力，不愿麻烦医护人员及家属；存在焦虑、烦躁等情绪时，易发生意外。

2.护理人员方面：部分护士对跌倒风险评估的重要性认识不足，评估流于形式；对高风险患者的关注度不够，巡视频次未能有效保证；健康宣教方法单一，内容枯燥，患者及家属接受度不高，未能真正掌握预防跌倒的知识和技能；年轻护士经验不足，对潜在风险识别能力欠缺。

3.家属/陪护方面：部分家属安全意识淡薄，对患者的照护不到位；陪护人员更换频繁，培训不足。

（二）环境因素

病房地面湿滑（如拖地后未及时干燥、患者饮水/汤汁洒漏）；病房内障碍物过多，通道狭窄；床栏未及时拉起或固定不牢；卫生间未安装扶手或扶手损坏；夜间病房光线过暗或过亮导致视物不清；呼叫铃位置不便，患者伸手难以触及。

（三）方法与流程因素

跌倒风险评估工具虽已应用，但评估时机不够规范（如入院时评估后，病情变化时未及时复评）；预防跌倒的标准作业流程（SOP）不够细化，部分措施缺乏可操作性；多学科协作机制不健全，未能有效整合医生、药师、康复师等资源共同参与跌倒预防。

（四）物料与设备因素

助行器、轮椅等辅助器具配备不足或维护保养不到位；患者穿着的衣裤过长、鞋子不合脚或防滑性能差；床单位高度不适宜。

（五）管理与测量因素

跌倒预防相关制度未能完全落实到日常工作中；对护理人员的培训考核不够系统和持续；缺乏有效的监督检查机制和激励机制；跌倒事件上报后，原因分析不够深入，改进措施针对性不强，未能形成有效的闭环管理。

五、改进方案与实施

针对上述原因，项目小组制定了以下改进措施，并分阶段组织实施：

（一）完善风险评估与动态监测机制

1.强化评估意识与能力：组织全院护士进行跌倒风险评估工具使用的再培训和考核，确保人人掌握。强调评估时机，除入院时、转科时，在患者病情变化、使用高风险药物（如镇静催眠药、降压药、利尿剂等）后、术后等关键节点必须及时复评。

2.建立高风险患者标识系统：对评估为高风险的患者，在床头、一览表、病历夹上放置醒目的防跌倒