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1例疟疾患者的个案护理

2023年7月15日，32岁男性患者张某因“反复发热伴寒战1周”收入感染科病房。患者为建筑工人，近3个月在非洲某疟疾流行区务工，1周前回国后出现间歇性发热，初始未重视，自行服用退烧药（具体不详）后体温短暂下降，但每日午后仍出现寒战（持续约30分钟），随后高热（体温最高40.2℃），伴头痛、全身肌肉酸痛，退热时大汗淋漓，症状逐次加重。入院前2日出现恶心、呕吐（非喷射性，呕吐物为胃内容物，每日2-3次），尿量减少（约600ml/24h），无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，无皮疹及关节肿痛。既往体健，否认慢性病史、药物过敏史及输血史，否认家族遗传病史。

一、护理评估

1.身体状况评估

入院时查体：T39.8℃，P112次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。意识清楚，急性病容，皮肤黏膜无黄染及出血点，巩膜轻度黄染；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm可触及，质软，无触痛，脾肋下3cm可触及，质韧；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

2.实验室及辅助检查

血常规：WBC5.8×10?/L（中性粒细胞68%），RBC3.2×1012/L，Hb95g/L（入院前1周体检Hb135g/L），PLT120×10?/L；血涂片（厚、薄血膜）镜检可见环状体及滋养体，确诊为恶性疟原虫感染；C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常＜10mg/L）；肝功能：总胆红素32μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），间接胆红素25μmol/L（正常1.7-10.2μmol/L），ALT58U/L（正常0-40U/L），AST72U/L（正常0-40U/L）；肾功能：血肌酐115μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（正常2.9-7.1mmol/L）；尿常规：尿蛋白（+），尿胆原（++），潜血（-）；疟原虫抗原检测（快速诊断试剂）阳性。

3.心理社会评估

患者因病情反复、担心预后及务工收入受影响，表现出焦虑情绪，反复询问“多久能好？”“会不会留后遗症？”；家属（妻子）陪同，文化程度初中，对疟疾认知仅停留在“被蚊子咬了会发烧”，缺乏规范治疗及预防知识。

二、护理问题及目标

通过系统评估，确定主要护理问题及目标如下：

1.体温过高：与疟原虫感染引起的致热原释放有关。目标：24小时内体温降至38.5℃以下，3日内恢复正常。

2.潜在并发症：脑型疟、黑尿热、急性肾损伤：与恶性疟原虫侵犯红细胞、释放毒素及免疫反应有关。目标：住院期间未发生严重并发症，或早期识别并干预。

3.营养失调（低于机体需要量）：与发热代谢增加、恶心呕吐导致摄入减少有关。目标：住院期间每日能量摄入≥1500kcal，7日内体重稳定，Hb升至105g/L以上。

4.活动无耐力：与贫血、高热导致机体缺氧及能量消耗增加有关。目标：3日内可床边活动，7日内恢复日常活动能力。

5.知识缺乏（疾病相关知识）：与患者及家属缺乏疟疾传播、治疗及预防知识有关。目标：出院前患者及家属能复述疟疾规范用药、防蚊措施及复诊要求。

三、护理措施实施

1.体温过高的护理

-监测与记录：每2小时测量体温、脉搏、呼吸，高热时（＞39℃）每1小时测量1次，同时观察热型（患者发热呈不规则热，寒战-高热-大汗模式），记录出汗量（每日约500-800ml）。

-物理降温：体温＞38.5℃时，头部置冰袋（包裹干毛巾防冻伤），颈部、腋窝、腹股沟放置降温贴；体温＞39.5℃时，予32-34℃温水擦浴（避开心前区、腹部及足底），每次15-20分钟，擦浴后及时更换干燥衣物，避免受凉。

-药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（体温＞39℃或患者因高热不适时），服药后30分钟监测体温，观察有无出汗过多、血压下降（收缩压＜90mmHg时暂停）；避免使用阿司匹林（可能诱发黑尿热）。

-补液管理：出汗多时，鼓励患者少量多次饮用淡盐水（50-100ml/次），每日饮水量≥2000ml；若呕吐频繁（＞3次/日），遵医嘱静脉补液（0.9%氯化钠500ml+5%葡萄糖500ml+10%氯化钾10ml），维持尿量＞1500ml/24h，监测血电解质（入院第2日血钠132mmol/L，予口服补盐液后第3日恢复正常）。

2.潜在并发症的预防与监测

-脑型疟观察：每4小时评估意识状态（使用Glasgow昏迷量表）、瞳孔变化及神经反射；若患者出现烦躁、嗜睡、抽搐（入院第3日曾短暂出现烦躁，经安抚后缓解），立即报告医生，予地西泮5mg静脉注