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2025csco膀胱癌诊疗指南

一、诊断与评估

（一）临床表现

膀胱癌最常见症状为间歇性无痛性肉眼血尿（占75%-95%），部分患者表现为镜下血尿，可伴尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）、排尿困难或腰背部疼痛。非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）以血尿为主，症状多呈自限性；肌层浸润性膀胱癌（MIBC）可出现持续性血尿、膀胱刺激征加重，晚期患者可因肿瘤侵犯周围组织或转移出现下肢水肿、骨痛、体重下降等。

（二）影像学检查

1.超声检查：初筛首选，可检出≥5mm膀胱肿瘤，评估肿瘤大小、数目及基底部浸润深度，但受操作者经验影响较大。

2.CT尿路成像（CTU）：推荐用于MIBC及可疑转移性膀胱癌的分期，可清晰显示膀胱壁增厚、肿瘤外侵范围（如侵犯前列腺、精囊、盆壁），同时评估上尿路（肾盂、输尿管）是否合并肿瘤（约5%-10%膀胱癌患者存在上尿路上皮癌）。

3.MRI检查：对软组织分辨率高，尤其适用于CTU显示不清的T3-T4期肿瘤、膀胱周围脂肪浸润及淋巴结转移的评估，推荐用于局部晚期肿瘤的精准分期。

4.PET-CT：不推荐作为常规分期手段，仅用于可疑远处转移（如骨、肺）或治疗后复发的鉴别诊断。

（三）内镜检查

1.膀胱镜检查：诊断金标准，需在麻醉下完成（首选硬膜外或全身麻醉）。检查时需全面观察膀胱各壁（包括顶部、三角区、两侧壁及颈部），注意肿瘤数目、大小、位置、形态（乳头状或结节状）及基底部是否宽广。对可疑病灶（如黏膜充血、白斑、隆起）需行活检，活检深度应包含膀胱肌层以明确浸润程度。

2.荧光膀胱镜（PDD）：通过5-氨基酮戊酸（5-ALA）或己基氨基酮戊酸（HAL）激发肿瘤组织发出红色荧光，可提高小病灶（≤3mm）及原位癌（CIS）的检出率（敏感度较白光膀胱镜提高20%-30%），推荐用于高危NMIBC（如T1G3、多发高级别肿瘤）的初次诊断或复发监测。

（四）病理诊断

1.组织学类型：90%以上为尿路上皮癌（UC），其他包括鳞状细胞癌（5%-8%）、腺癌（2%-3%）及小细胞癌（1%）。

2.分级：采用WHO2022尿路上皮肿瘤分类标准，分为低级别（LG）和高级别（HG）。高级别肿瘤具有更高的进展风险（5年进展率约30%-50%）。

3.分期：基于AJCC第9版TNM分期：

-T分期：Ta（非浸润性乳头状癌）、Tis（原位癌）、T1（侵犯固有层）、T2（侵犯肌层，T2a为浅肌层，T2b为深肌层）、T3（侵犯膀胱周围脂肪）、T4（侵犯邻近器官，如前列腺、子宫、盆壁）。

-N分期：N1（单个区域淋巴结转移，最大径≤2cm）、N2（单个淋巴结2-5cm或多个淋巴结≤5cm）、N3（淋巴结5cm）。

-M分期：M0（无远处转移）、M1（远处转移）。

二、治疗策略

（一）非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）

NMIBC包括Ta、Tis、T1期肿瘤，占初诊膀胱癌的70%-80%，但约10%-30%会进展为MIBC。治疗目标为降低复发率、延缓进展。

1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）

-为NMIBC的标准治疗，需完整切除肿瘤至深肌层（尤其T1期），确保标本包含肌层组织以准确分期。

-二次电切（Re-TURBT）指征：首次TURBT未获取肌层组织、T1期或高级别肿瘤、术后1个月膀胱镜检查仍有残留肿瘤。二次电切可降低27%-38%的漏诊率（如遗漏T2期肿瘤）。

2.术后辅助治疗

-低危NMIBC（单发病灶、TaLG、直径≤3cm）：术后24小时内单次膀胱灌注化疗（表柔比星80mg或吡柔比星30mg，保留0.5-2小时），复发率约15%-30%，无需维持灌注。

-中危NMIBC（多发/直径3cm的TaLG，或TaHG/T1LG）：单次即刻灌注+维持灌注（表柔比星或吡柔比星，每月1次×12个月），或选择卡介苗（BCG）灌注（诱导期6周，维持期3年）。

-高危NMIBC（T1HG、多发HG、合并CIS）：首选BCG灌注（诱导期6周，维持期第3、6、12、18、24、30、36个月各1周）。BCG无反应（灌注后6个月内复发、持续CIS或进展）患者，推荐：①BCG再诱导（更换BCG菌株）；②帕博利珠单抗膀胱灌注（200mg，每周1次×6周，后每3周1次）；③根治性膀胱切除术（RC）。

3.原位癌（CIS）

CIS为高级别病变，5年进展率约50%。首选BCG灌注（诱导+维持），若6个月后未缓解或复发，需行RC。

（二）肌层浸润性膀胱癌（MIBC）

MIBC指T2-T4a期肿瘤，约占初诊膀胱癌的20%-30%，5年生存率约30%-50%（