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2025年医院医疗机构依法执业自查报告3篇

第一篇

为深入贯彻落实《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》等相关法律法规，进一步加强医院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，我院于[具体时间区间]开展了全面的依法执业自查工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与开展情况

为确保自查工作取得实效，我院成立了以院长为组长，各相关职能部门负责人为成员的依法执业自查工作领导小组，全面负责自查工作的组织、协调和指导。领导小组下设办公室，具体负责自查工作的实施和资料收集整理。

制定了详细的自查工作方案，明确了自查范围、内容、方法和时间节点。组织召开了依法执业自查工作动员大会，对自查工作进行了全面部署，要求各科室高度重视，认真开展自查自纠，确保自查工作不走过场，取得实效。

二、依法执业基本情况

1.执业登记与诊疗科目：我院持有有效的《医疗机构执业许可证》，登记号为[具体登记号]，有效期至[具体日期]。诊疗科目与登记核准的科目一致，无超范围执业情况。严格按照规定进行年度校验，及时办理变更登记手续。

2.人员资质与执业行为：医院现有卫生技术人员[X]名，其中医师[X]名，护士[X]名，医技人员[X]名。所有卫生技术人员均具备相应的执业资格，执业地点与注册地点一致。严格执行医师多点执业管理规定，所有多点执业医师均按要求进行了备案。

医师、护士均严格按照注册的执业类别、执业范围开展诊疗活动，无超范围执业、非法行医等违法行为。定期组织医务人员进行法律法规培训和考核，提高医务人员的依法执业意识和业务水平。

3.医疗技术管理：建立了医疗技术管理制度，对医疗技术实行分类分级管理。严格执行医疗技术临床应用准入和管理制度，开展的医疗技术均符合相关规定，无未经批准擅自开展限制类医疗技术的情况。定期对医疗技术临床应用情况进行评估和监测，确保医疗技术安全、有效。

4.药品与医疗器械管理：严格执行药品和医疗器械采购、验收、储存、养护、调配和使用等管理制度。药品和医疗器械均从合法渠道购进，索证索票齐全。建立了药品和医疗器械不良反应监测报告制度，及时报告和处理药品和医疗器械不良反应事件。

加强麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品的管理，严格执行“五专”管理制度，确保特殊药品的安全使用。

5.医疗文书管理：建立了医疗文书管理制度，规范医疗文书书写格式和内容。医务人员严格按照规定书写医疗文书，做到客观、真实、准确、及时、完整。定期对医疗文书进行检查和评价，发现问题及时整改。

加强电子病历系统的建设和管理，确保电子病历的安全、可靠和可追溯。

6.医疗质量与安全管理：建立了医疗质量管理组织体系，制定了医疗质量与安全管理制度和考核标准。定期开展医疗质量检查和评价活动，对发现的问题及时进行整改。加强医疗风险管理，建立了医疗风险预警机制和应急预案，有效防范和处理医疗纠纷。

严格执行医院感染管理制度，加强医院感染监测和防控工作。定期对消毒供应中心、手术室、重症监护室等重点部门进行环境卫生学监测，确保医疗环境安全。

7.医疗广告管理：严格遵守《医疗广告管理办法》，未发布未经审查的医疗广告。发布的医疗广告内容真实、合法，未出现虚假宣传、夸大疗效等违法行为。

三、存在的问题

1.部分医务人员依法执业意识有待提高：个别医务人员对法律法规学习不够深入，在日常医疗工作中存在一些不规范的执业行为。例如，个别医师在开具处方时未严格按照规定填写患者信息，存在处方书写不规范的问题。

2.医疗文书书写质量有待进一步提升：部分医疗文书存在书写不及时、内容不完整、逻辑不清晰等问题。例如，一些病程记录对患者病情变化的分析和处理措施记录不够详细，影响了医疗文书的准确性和完整性。

3.医疗技术管理存在薄弱环节：在医疗技术临床应用管理方面，虽然建立了相关制度，但在实际执行过程中，存在对部分新技术、新项目的评估和监测不够及时、全面的问题。例如，对一些新开展的介入治疗技术，缺乏长期的随访和效果评价。

4.医院感染防控工作仍需加强：部分科室对医院感染防控工作重视程度不够，存在消毒隔离措施落实不到位的情况。例如，个别病房的物体表面清洁消毒不及时，手卫生执行率有待提高。

四、整改措施

1.加强法律法规培训：制定详细的法律法规培训计划，定期组织医务人员进行法律法规学习和培训。邀请专家进行专题讲座，提高医务人员的依法执业意识和法律素养。加强对培训效果的考核，将考核结果与医务人员的绩效考核挂钩。

2.强化医疗文书书写规范：组织医务人员学习《病历书写基本规范》等相关文件，开展医疗文书书写培训和竞赛活动，提高医务人员的书写水平。建立医疗文书质量监控小组，定期对医疗文书进行检查和评价，对存在问题的医疗文书及时反馈给责任人，并督促其进行整改。

3.完善医疗技术管理机制