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65岁及以上老年人健康管理工作计划

为全面提升65岁及以上老年人健康管理服务质量，切实满足老年人健康需求，降低慢性病发生发展风险，改善生活质量，结合区域内老年人健康现状及服务资源实际，制定本健康管理工作计划。本计划以“预防为主、分类管理、动态跟踪、综合干预”为原则，覆盖健康监测、疾病管理、生活方式指导、心理支持等全维度健康服务，确保服务可及性、精准性和持续性。

一、服务对象与目标

服务对象为辖区内常住65岁及以上老年人（含户籍及非户籍连续居住6个月以上者），覆盖约XX人（根据实际情况补充）。年度核心目标如下：

1.健康档案规范管理率≥95%，档案动态更新率≥90%，电子档案与纸质档案信息一致率≥98%；

2.老年人健康体检完成率≥90%，重点人群（高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患者及失能、半失能老人）体检项目覆盖率100%；

3.高血压、糖尿病患者规范管理率分别≥75%、70%，控制率分别≥60%、55%；

4.老年人健康知识知晓率≥80%，合理用药、跌倒预防等重点知识掌握率≥70%；

5.心理关爱服务覆盖率≥60%，空巢、独居老人定期随访率100%；

6.家庭医生签约服务履约率≥85%，签约居民对服务满意度≥90%。

二、实施主体与职责分工

建立“社区卫生服务中心主导、家庭医生团队为核心、基层网格员协同、社会力量参与”的四级服务体系：

1.社区卫生服务中心：统筹辖区内老年人健康管理工作，制定年度计划、分配服务任务、组织培训考核；负责健康档案信息化管理、体检结果分析及异常数据预警；对接上级医院开展转诊、会诊等技术支持。

2.家庭医生团队（由全科医生、护士、公卫医师组成）：承担签约老年人的日常健康管理，包括定期随访、健康评估、用药指导、康复训练等；落实基本公共卫生服务项目中的老年人健康管理服务，完成体检、档案更新及干预措施制定。

3.社区网格员：协助开展老年人信息摸排，动态更新辖区老年人居住、健康状态（如独居、失能等）；配合家庭医生团队通知体检、随访，协助行动不便老人参与健康活动。

4.社会力量：联动养老机构、志愿者团队、心理咨询机构等，提供助老送餐、陪诊、心理疏导等补充服务；联合老年大学、文体协会开展健康讲座、健身活动。

三、具体实施内容与流程

（一）健康档案动态管理

1.档案建立与更新：对新纳入管理的65岁老年人，在1个月内完成首次健康档案建立，内容包括基本信息、既往病史、用药情况、生活方式（饮食、运动、吸烟饮酒）、心理状态及家庭支持情况。已建档老年人每半年通过随访、体检等方式更新档案，重点记录慢性病控制情况、新发疾病、用药调整及生活事件（如丧偶、住院）等信息。

2.信息化管理：依托区域卫生信息平台，将纸质档案同步录入电子系统，实现与上级医院、社区卫生服务站的信息共享。设置预警功能，对血压≥160/100mmHg、空腹血糖≥7.0mmol/L等异常指标自动标记，提醒家庭医生及时干预。

3.档案质量控制：每季度抽取10%档案进行抽查，重点检查信息完整性（如联系方式、过敏史）、逻辑一致性（如血压记录与随访结论匹配）、更新及时性（如体检结果1周内录入），抽查结果与团队绩效考核挂钩。

（二）健康监测与评估

1.常规健康监测：

-家庭医生团队每季度对签约老年人开展1次面对面随访（行动不便者上门），测量血压、血糖（糖尿病患者每次随访必测），询问症状、用药依从性及生活方式变化；

-社区卫生服务中心每年为老年人提供1次免费健康体检，项目包括身高体重、血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇）、心电图、腹部B超（肝、胆、胰、脾）及中医体质辨识。对失能、半失能老人，提供上门体检服务；

-针对认知功能减退高风险人群（如年龄≥75岁、有痴呆家族史），每年使用简易智力状态检查量表（MMSE）进行筛查，阳性者转诊至上级医院进一步诊断。

2.重点疾病筛查：

-肿瘤筛查：联合辖区医院，为65-74岁老年人提供肺癌（低剂量螺旋CT）、结直肠癌（粪便潜血试验+肠镜）、乳腺癌（乳腺超声）、宫颈癌（HPV检测）机会性筛查，每2-3年1次；

-心脑血管疾病筛查：对高血压、高血脂、吸烟史等高危人群，每年检测颈动脉超声、同型半胱氨酸，评估动脉粥样硬化及卒中风险；

-骨质疏松筛查：对65岁以上女性及70岁以上男性，每2年进行1次骨密度检测（双能X线），脆性骨折高风险者给予钙剂、维生素D补充指导。

（三）健康干预与指导

1.慢性病规范管理：

-高血压患