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模板拆除及外观质量报验申请表
工程名称：关岭月亮湾布依生态休闲旅游度假区—风情街编号：001
致：成都立行建设工程项目管理有限责任公司（项目监理机构）
我单位完成了风情街4#~2#楼段背面（113m）挡土墙墙身第一阶混凝土模板拆除及外观质量检查工作，并经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查及验收。
附件：
1、挡墙混凝土现场质量检验报告单
2、模板拆除工程检验批质量验收记录表
3、现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表
4、工序质量评定表
施工项目经理部：
项目经理或（技术负责人）：
日期：
审核意见：
项目监理机构：
专业监理工程师：
日期：
挡墙混凝土现场质量检验报告单
施工单位：贵州金泰建筑工程有限公司
监理单位：成都立行建设工程项目管理有限责任公司编号：001
工程名称
关岭月亮湾布依生态休闲旅游
度假区—风情街
施工时间
桩号及部位
风情街4#~3#楼背面（113m）
挡土墙墙身第一阶
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差（mm）
检验结果
检验方法和频率
1
长度（mm）
±20
用钢尺量
2
断面尺寸
（mm）
厚
±5
用钢尺量
高
±5
3
垂直度
≤0.15%H
且≤10mm
用经纬仪或垂线检测
4
外露面平整度（mm）
≤5
用2m直尺、塞尺量取最大值
5
顶面高程（mm）
±5
用水准仪测量
结论：
监理工程师：日期：
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量检验记录
编号：001
工程名称
关岭月亮湾布依生态休闲旅游度假区—风情街
施工单位
贵州金泰建筑工程有限公司
分部工程名称
挡土墙
分项工程名称
现浇结构
检验批容量
㎡
验收部位
风情街4#~3#楼背面（113m）
挡土墙墙身第一阶
项目经理
郝军
专业工长
李彬
施工班组长
罗德顺
施工执行标准及编号
《城镇道路工程施工质量验收规范》CJJ1—2008
施工与质量验收规范的规定
施工单位检查记录
主控项目
1
混凝土强度（Mpa）C20
符合设计要求
2
混凝土表面
混凝土表面光洁、平整、密实，无蜂窝、麻面，泄水孔通畅
检查项目
允许偏差
检查结果/实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应测点数
合格
点数
合格率%
一般项目
1
长度（mm）
±20
2
断面尺寸
（mm）
厚
±5
高
±5
3
垂直度
≤0.15%H
且≤10mm
4
外露面平整度（mm）
≤5
5
顶面高程（mm）
±5
一般项目平均合格率（%）
施工单位
检查结果
项目专业质量检查员：年月日
监理单位
验收结论
专业监理工程师：
年月日
模板拆除检验批质量检验记录
编号：001
工程名称
关岭月亮湾布依生态休闲旅游度假区—风情街
施工单位
贵州金泰建筑工程有限公司
分部工程名称
挡土墙
分项工程名称
混凝土浇筑
检验批容量
验收部位
风情街4#~3#楼背面（113m）
挡土墙墙身第一阶
项目经理
郝军
专业工长
李彬
施工班组长
罗德顺
施工执行标准及编号
《城镇道路工程施工质量验收规范》CJJ1—2008
施工与质量验收规范的规定
施工单位检查记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
底模及其
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