医学临床医学外科学脊柱骨折案例教学课件.pptxVIP

医学临床医学外科学脊柱骨折案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言在骨科临床工作近十年，我始终记得带教老师说过的一句话：“脊柱是人体的中轴，每一节椎体都连着神经、血管和生命的尊严。”脊柱骨折作为骨科常见的创伤性疾病，多由高处坠落、交通事故、重物砸伤等高能损伤引起，其发病率约占全身骨折的2%～5%，但因其解剖位置特殊——上承颅脑、下连盆腔，周围密布脊髓与神经根，一旦处理不当，可能导致截瘫、大小便失禁甚至呼吸衰竭等严重后果，直接影响患者的生存质量与家庭负担。

作为临床护理工作者，我们深刻体会到：脊柱骨折的救治是“医-护-患-家属”四方协作的过程。医生通过手术或外固定重建脊柱稳定性，而护理则贯穿于患者从急诊入院到康复出院的全程，从神经功能的动态监测到并发症的精准预防，从疼痛管理到心理重建，每一个环节都需要细致入微的观察与专业规范的操作。今天，我将以2023年收治的一例胸腰椎骨折患者为例，结合临床实际，与大家分享脊柱骨折患者的护理要点与思考。

02病例介绍

病例介绍2023年7月15日，急诊科推送来一位42岁男性患者张某。他是建筑工人，3小时前在6米高脚手架作业时踩空坠落，臀部着地后感到胸背部剧烈疼痛，无法站立，双下肢麻木无力。工友立即拨打120送医。

主诉：胸背部剧痛伴双下肢麻木3小时。

查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，痛苦面容，被动卧位；胸腰段（T12-L1）棘突压痛（+++），局部肿胀，叩击痛（+），腰椎活动受限；双下肢肌力左Ⅲ级、右Ⅳ级（Lovett分级），鞍区及双下肢小腿前侧痛觉减退，膝腱反射减弱，肛门括约肌张力降低（指检可及）；腹软，无压痛反跳痛。

病例介绍辅助检查：急诊胸腰椎X线示T12椎体压缩约1/2，椎体后缘骨块向椎管内移位；CT三维重建提示T12椎体爆裂性骨折，椎管占位约30%；MRI显示T12水平脊髓受压，局部水肿信号。

诊断：T12椎体爆裂性骨折（AO分型A3型），脊髓不完全性损伤（ASIA分级C级）。

治疗方案：急诊完善术前准备，伤后8小时在全麻下行“T12椎体骨折切开复位内固定+椎板减压术”，术后转入骨科病房继续治疗。

初见张师傅时，他眉头紧蹙，反复问妻子：“我还能走路吗？”妻子红着眼圈说：“家里两个娃还小，他是顶梁柱……”那一刻，我意识到我们不仅要护理身体的伤痛，更要守护一个家庭的希望。

03护理评估

护理评估接到患者后，我们立即启动脊柱骨折患者专项评估流程，从“生理-心理-社会”多维度收集信息，为后续护理决策提供依据。

健康史评估张师傅既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史；长期从事重体力劳动，平时偶有腰背酸痛，但未系统诊治；此次受伤为高能量坠落伤，符合胸腰椎骨折好发机制（轴向压缩+屈曲暴力）。

身体状况评估生命体征：术后6小时内每30分钟监测1次，血压波动在120-130/75-85mmHg，心率80-90次/分，呼吸平稳，SpO?98%以上，提示循环、呼吸系统暂稳。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息时疼痛4分，翻身时7分，主诉“像有人拿锤子砸后背”，属于中重度疼痛，需重点干预。

神经功能评估：术后24小时内每2小时检查1次，双下肢肌力左Ⅳ级、右Ⅴ级（较术前改善），鞍区痛觉恢复，肛门括约肌张力增强（指检可收缩），提示脊髓压迫缓解，神经功能部分恢复。

脊柱稳定性：术区敷料干燥，无渗血渗液；腰围外固定在位，患者轴向翻身时无异常活动或骨擦感，提示内固定稳定。

活动能力：因疼痛及神经损伤，患者无法自主翻身、坐起，需完全依赖护理协助。

心理社会评估张师傅性格内向，术后沉默寡言，多次询问“康复需要多久”“会不会残疾”，焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）；妻子全程陪护，但因缺乏医学知识，对翻身、功能锻炼等操作存在顾虑；家庭经济来源主要靠张师傅务工收入，医疗费用（约8万元）已用掉大部分积蓄，经济压力较大。

评估结束后，我们在护士站讨论：“患者神经功能恢复的窗口期很关键，得抓住术后前3天的黄金期；疼痛控制不好会影响康复训练，得调整镇痛方案；家属的焦虑会传导给患者，得加强沟通。”这些细节，构成了后续护理诊断的基础。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：

急性疼痛：与椎体骨折、手术创伤及脊髓水肿刺激有关（依据：NRS评分4-7分，主诉疼痛剧烈）。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部组织受压、营养摄入不足有关（依据：Braden量表评分14分，属中度风险）。

潜在并发症：脊髓再损伤、深静脉血栓（DVT）、肺部感染、尿路感染：与脊柱稳定性未完全恢复、神经功能障碍导致活动减少