2025年慢病管理实施方案.docxVIP

2025年慢病管理实施方案

以“预防为主、防治结合、全程管理、科技赋能”为核心原则，围绕高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（以下简称“五大重点慢病”），构建“政府主导、部门协同、机构联动、家庭参与”的全周期管理体系，目标实现五大重点慢病规范管理率达75%以上，控制率提升至55%以上，患者生活质量与健康预期显著改善。具体实施内容如下：

一、优化分级分类管理机制，强化责任主体协同

建立“市级统筹-区级落实-社区执行-家庭参与”四级责任网络。市级卫生健康部门统筹制定技术标准、质量控制规范及考核评估方案，整合区域医疗资源与数据平台；区级卫生健康部门负责辖区内医疗机构、社区服务中心、养老机构的协同联动，落实人员培训、设备配置及经费保障；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）作为核心执行单元，依托家庭医生团队开展筛查、随访、干预等基础服务；患者家庭及自我管理小组承担日常监测与健康行为督促职责。

明确医疗机构分工：三级医院负责疑难重症诊疗、技术指导及临床路径制定；二级医院侧重急性期治疗与稳定期康复衔接；基层医疗机构承担首诊筛查、长期随访及健康指导。建立“基层首筛-专科确诊-双向转诊-基层管理”的闭环流程，要求三级医院慢病专科门诊为基层转诊患者预留30%以上号源，基层机构对上级医院转回患者24小时内完成随访对接。

二、深化全周期服务体系建设，覆盖“防-治-康-管”全环节

（一）精准筛查与